СНІД у галавеКароткі курс антыбіётыкаў эфектыўны пры внегоспитальной пнеўманііРасія: надвор'е і ваша здароўе на 16.02.2007Разгаданая ролю астроцитов – самых загадкавых нервовых клетакРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/09/27Да псіхічным засмучэнням прыводзіць збой біялагічных гадзінЛячэнне псарыязуРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/04/28Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/04/0530 груп пытанняў «як гэта зрабіць?» Пры стварэнні салона прыгажосціЗацверджаны новы парадак прызначэння лекаў, медизделий і лячэбнага харчаванняЖабы дапамогуць у лячэнні пухліны мозгуЖамчужнае ззянне дзіцячай ўсмешкіРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/01/19Клешчавы энцэфаліт могуць захварэць да 10 тысяч расейцаўКалі ласьён для загару змяняе падлогу ў рыб, што ён робіць з вамі?Сучасныя погляды на гарманальную кантрацэпцыюНяшчасны выпадак у ходзе эвалюцыі зрабіў ВІЧ забойцамПоспехі расійскага прэпарата Циклоферон на рынку В'етнама!Што лепш: сыр або мяса?Доўгі прагулянка перад маніторам з'яўляецца прычынай болі ў спінеЯпонцы стварылі тканіна, забівае вірус птушынага грыпуМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/24Юнакі шукаюць пяшчоты, а дзяўчаты хочуць працаваць агентамі 007Ствалавыя клеткі аднаўляюць пашкоджанае сухажыллеУ ЗША прымяненне псіхатропных прэпаратаў выходзіць з-пад кантролюРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/06/19Дзярждума плануе звярнуцца да Фрадкову М. з прапановай падзяліць Міністэрства аховы здароўя і на два самастойных ведамстваЦыгарэтны дым назапашваецца ў хатняй пылуПрыбытак вагі павышае рызыку рака грудзейТрымаць яйкі на абеднай стале не так ужо і небяспечнаІмунаглабулін стрымлівае пабочнае дзеянне лекаўПах грэйпфрута робіць жанчын у вачах мужчын маладзей на 5-6 гадоўСтаміліся? Ці не мыйцеся з мыламРасійскія мужчыны жывуць на 16 гадоў менш амерыканскіхТоўстая рыба зніжае рызыку вострага каранарнага сіндрому?Поліяміэліт застаецца рэальнай пагрозай толькі ў чатырох краінах светуПраца ноччу абараняе ад хваробы ПаркінсанаЛеанід Рошаль: cфера аховы здароўя Расіі мае патрэбу ў фінансаванні на ўзроўні 5% ВУПЗлоўжыванне алкаголем прыводзіць да зніжэння статусу антыаксідантныя вітамінаўВітаміны могуць справакаваць цяжкія ўскладненні ў цяжарныхРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/10/21Захворванне на простым герпесам займае другое месца сярод вірусных паражэнняў чалавекаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/15Узроставая страта гледжання звязана з дэфектам двух генаўУ ЗША хочуць забараніць зубныя пломбы XIX стагоддзяМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/11/29Знойдзена прычына схільнасці да наркаманііПростыя практыкаванні супраць болю ў шыіФізічная нагрузка можа садзейнічаць больш эфектыўнаму развіццю мозгу і яго разумовых здольнасцяўЗ сінтэтычнага канабіс зробяць абязбольвальнаеЭпітэліяльныя клеткі падстраўнікавай можна прымусіць выпрацоўваць інсулінРасія: надвор'е і ваша здароўе на 13.11.2006Сродак ад накрозависимости дапамагло пры запаленьні кішачнікаАнемія пагаршае прагноз пры інсульцеПершы міжнародны Кангрэс па рэпрадуктыўнай медыцынеЁга робіць больш уважліва і больш упэўненаСтвораны мікраскоп, здольны зазірнуць ўнутр жывога мозгуУ свеце ўсё больш выпадкаў ракуД. Мядзведзеў запэўніў, што ў 2007 годзе ў рэгіёны Расіі працягнуцца пастаўкі медабсталявання, а гэтак жа чакаецца павышэнне зарплаты лекараўЭск дыферэнцыююцца ў нервовыя клеткі пад уплывам электрычнасціУ Маскве адзначаны сезонны ўздым захворвання на ВРВІНепадпарадкаванне закладзена ў чалавека глыбока ў падсвядомасціЗ узростам колькасць ствалавых клетак падае, але іх патэнцыял захоўваеццаЛясныя ягады абараняюць ад рака кішачнікаУ горкім шакаладзе знайшлі лекі ад дыярэіПрэпараты супраць рака'' б'юць па клеткам мозгу''Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/06/08Навукоўцы навучыліся'' чытаць думкі''Створана ўніверсальны сродак супраць ВІЧХатнія бутэрброды спрыяюць прадухіленні развіцця атлусцення ў дзяцейІндэкс масы цела ў жанчын наўпрост залежыць ад дыетыКампутарны тамограф 3D Accuitomo: новае вымярэннеМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/24Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/11/29Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/23Ствалавыя клеткі для лячэння незагойных пераломаўE 128 можа выклікаць рак у жывёл і чалавекаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/28Спажыванне кавы прыводзіць да глаўкомеЗдароўе інтымных цягліц – рэгулярная трэніроўка цягліц малога тазаІмпланты. Зубы трэцяга тысячагоддзяЗнойдзены новы падыход да рэгенерацыі сятчаткіРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/14Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/05/21Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/14Ёсць на ноч ўсё ж такі карыснаЖоўтыя гародніна і садавіна супраць артрытаЭнергетычны напой прывёў да нараджэння пяцярняФалійная кіслата ратуе ад дэменцыіСхаваная пагроза тоўстага жыватаСон у месяцовую ночЗнойдзены спосаб павысіць эфектыўнасць клеткавай тэрапіі хвароб сэрцаПсіхічна хворыя часцей за ўсё паміраюць ад інфарктуУсім, хто старэйшыя за 50, трэба штодня прымаць аспірынМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/01/27Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/08/22Аматары піва часцей хварэюць на рак лёгкіхУ Маскве зацверджана праграма мэтавай дыспансерызацыі насельніцтваУ Маскве сярэднія цэны на платныя паслугі лекара-тэрапеўта ў першым паўгоддзі 2006 павялічыліся на 9,8% у параўнанні з другім паўгоддзем 2005 гДерматоскопическая школаSchering AG павялічвае плануемыя паказчыкі за 2005Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/11/24Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/07Ракавыя ствалавыя клеткі моцна адрозніваюцца ад нармальныхПазітронна эмісійная тамаграфія пры нейротрансплантацииКітайскае сродак дапамагае зладзіцца з дыябетамКанчаткова даказана, што людзей заразілі СНІДам дзікія шымпанзэСтвалавыя клеткі аднаўляюць грудзі пасля аперацыі«Дамагчыся поспеху мне дапамог Геримакс»-пракаментаваў свой поспех Том КрыстэнсэнПратэзаванне зубоў – новыя тэхналогііНа барацьбу са СНІДам і сухотамі ў РФ накіруюць 24 мільярды рублёўКлеткавая тэрапія пераломаў – вынікі выпрабаванняўМужчыны з пісклявым голасам пакідаюць жанчын абыякавыміРаспрацаваны бескантактавы дэтэктар спрэчка сібірскай язвыНяякасная вакцына ад гепатыту А забівае кітайскіх школьнікаўЧалавек не заўсёды адчуваў наркатычную залежнасць ад соліМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/18Першая вакцына супраць гепатыту Е была паспяхова выпрабаваная на салдатахРасшыфраваны генетычны код свінніЎдалыя эксперыменты з эмбрыянальнымі ствалавымі клеткаміАллергодерматозы – хваробы цывілізацыіПоліненасычаныя тлустыя кіслоты паляпшаюць сардэчны рытм і нармалізуюць ціск?Кампанія Нікамед запрашае на V кангрэс асацыяцыі кардыёлагаў краін СНДІран рапартуе пра перамогу над СНІДамГрудное малако абараняе ад пнеўманііМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/27Кардиопротективный эфект альфа-ліноленовой кіслаты слабей, чым меркавалася?Інфекцыя ВПЧ палавых органаўЦяжарнасць ва ўзросце старэй 35 гадоў – выклік прыродзеЗабарона рэкламы лекавых сродкаўБрытанскія навукоўцы знайшлі ўправу на стафілакокАбразанне – прычына жаночага бясплоддзяЭпідэмія грыпу не азмрочыць расейцам навагоднія святыМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/16Ультрагук дазволіць пры абследаванні грудзей абысціся без біяпсііЖанчынам больш балючаКішэнная лабараторыя здольная выявіць 50 узбуджальнікаў захворванняўКурэнне асацыюецца з рэзістэнтнасцю да аспірынуМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/14ЗГТ пасля ракаДадатак у вазе прыводзіць да ўскладнення пры цяжарнасціАгульныя ўяўленні аб'' алергенаў імунатэрапіі''Сувязь паміж ўзроўнямі параоксоназы-1 і ліпапратэінаў высокай шчыльнасці парушаная пры ИБССправаздачы аб клеткавай тэрапіі на амерыканскім з'ездзе кардыёлагаўУмеранае ўжыванне алкаголю зніжае рызыку артрытуПачаў лічыць калорыі – рыхтуйся рабіць гэта ўсё жыццёАмерыка рыхтуецца апераваць тлустых падлеткаўЖанчыны бачаць будучых бацькоў сваіх дзяцей з першага поглядуМарская рыба робіцца ўсё больш небяспечны для здароўяИнсулярный інсульт можа прыводзіць да павелічэння QTБольшасць амерыканскіх дзяцей пазбаўляюцца пальцаў пры захлопывании дзверыМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/06/29Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/09/20Летнія дыеты:'' Лепш паста, чым салата''Ранняе лячэнне запавольвае прагрэсаванне безуважлівага склерозуАмерыкан Дентал Акадэміі9-я спецыялізаваная выстава / форум «Кардыялогія – 2007»Небяспечна быць худым таўстуномРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/30Працаваў, працаваў і зарабіў … астмуАкварыўмныя рыбкі могуць стаць прычынай кішачнай інфекцыіЗахворванні пазапячоначных билиарной сістэмы: дысфункцыя жоўцевай бурбалкі і стану пасля холецистэктомииМиэктомия паляпшае выжывальнасць пры гіпертрафічнай кардыяміяпатыіПершыя клінічныя выпрабаванні клеткавай тэрапіі з выкарыстаннем ЭскСон у кантактных лінзахЕўропа будзе цалкам гатовая да пандэміі'' H5N1'' ў 2007 годзеКава пазбаўляе ад склерозуАмерыканскія мужчыны аддаюць перавагу ліпасакцыю і ін'екцыі Ботокса10 -11 красавіка 2006 года адбудзецца канферэнцыя WELLNESS CLUB INDUSTRYЦі можа магній выратаваць ад цукровага дыябету?Рэктальных крывацёку ў дзяцей ранняга ўзросту абумоўлены харчовай алергіяйЗабудзьцеся усё, што вы ведалі пра дыетыЗ'явілася надзея ў хворых гепатытам ЗХочаце здушыць імунныя рэакцыі? Вазьміце карабінПечаныя гародніна шкодныя для зубоўУ Азербайджане ад птушынага грыпу паміраюць дзеціВішнёвы сок палягчае цягліцавую больСексагалізму і недахоп сэксуальнага цягі залежаць ад адзінага генаБяспечныя ці сіліконавыя імплантаты?Предикторы пагаршэння адчувальнасці да інсуліну у постменопаузеНезбалансаванае харчаванне і забруджванне ежы прыводзяць да раку страўнікаТэлебачанне запавольвае развіццё мозгу ў дзяцейРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/10/20Тлумачэнні ў каханні зніжаюць узровень халестэрыну10 галоўных правілаў зніжэння вагіНью-йоркскім рэстаранах забароняць карміць наведвальнікаў трансжирамиНе піце падчас цяжарнасці – беражыце яечкі будучых сыноў!Чаму сумеснае пражыванне робіць мужчын зграбней, а жанчын паўнейГены для цитокиновых рэцэптараў звязаныя з запаленчымі захворваннямі кішачнікаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/06/03Прафесійная ачыстка зубоўЗ ствалавых клетак тлушчавай тканіны атрыманы клеткі гладкай мускулатурыМагнітна-рэзанансная тамаграфія даказала правасць ФрэйдаДэпрэсія ўплывае на ўспрыманне жанчынамі аднаўлення пасля інсультуЖанчыны, якія перанеслі рак у дзяцінстве, рэдка пакутуюць бясплоддземСоевыя прадукты зберагаюць косткі спелых дам ад пераломаўТаблеткі ЦИТОФЛАВИНА ужо ў продажы!Камп'ютэрныя гульні ўхіляюць хірургічныя памылкіКольцы, якія палягчаюць прорезываніе зубоў у немаўлятаў, утрымоўваюць ўтоеную пагрозуАнішчанка абяцае пачатак эпідэміі грыпу ўжо ў кастрычнікуСтаматалогія для самых маленькіхІнгібітары АПФ памяншаюць рызыку развіцця рака стрававода, падстраўнікавай залозы і тоўстай кішкіФруктоза можа стаць прычынай атлусцення і цукровага дыябетуНеабходна тэрмінова павялічыць даступнасць якаснай дыягностыкі і лячэння інсульту для жанчынААТ «ИнтерХим» падвёў прамежкавыя вынікі конкурсу на лепшую артыкул аб прафілактыцы грыпу і ВРВІАмерыканцы вынайшлі новы спосаб барацьбы з атлусценнемМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/14Масква забароніць шаурма ў рамках барацьбы з птушыным грыпамПадпісана пастанова ўрада, якія змяняюць спосаб разліку бюджэту з пастаўшчыкамі лекаў для льготнікаўРасздароўнагляд будзе кантраляваць вытворчасць лекаў за мяжойТонус сасудаў ў галіне ретенированного зубаАцэнка рызыкі суіцыду ў дарослыхРош пераходзіць да II фазе даследаванні перорально інгібітару полимеразыРэнтген можа зрабіць з пацыента тэрарыстаПлазменная іголка можа замяніць дрыль дантыста26000 расейцаў заразіліся ВІЧ з пачатку годаРэжымы на аснове таксотера ® ў камбінацыі з герцептином ® ў жанчын з раннімі стадыямі рака малочнай залозыХатні лазер для імгненнага абязбольванняПах страху паляпшае разумовыя здольнасціМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/08/28ААН: мы будзем змагацца з H5N1 разам з усіміРадзімай птушынага грыпу апынуўся КітайТраціна смерцяў ад рака стала следствам шкодных звычакЛюдзі спяць менш, чым яны думаюцьВыношванне сыноў станоўча ўплывае на разумовыя здольнасці маціАд усмешкі стане ўсім святлей! Як адбяліць зубы?Абязбольвальныя не абараняюць ад прыдуркаватасціМужчыны жывуць менш жанчын з-за асаблівасцяў сваіх паводзін і уласцівасцяў арганізмаНавукоўцы выгадавалі частка сэрца чалавекаРыбін тлушч ўратуе ад няўважлівасці і трывогіБрытанцы першымі ў свеце выгадавалі штучную печаньАнішчанка лічыць неэфектыўным нагляд за ўнутрыбальнічных інфекцыямі ў РФАд каго нараджаць расіянкам?Сто гадоў поўнай жыццяДэпутаты не змаглі дамовіцца, ці варта ўносіць папраўкі ў закон аб лекавых сродкахКропкавая мутацыя выклікае сур'ёзныя парушэнні рэжыму снуФалійная кіслата памяншае рызыку развіцця ў нашчадкаў «заечай губы»Ці дапамагаюць цукру схуднець?Клеткавая тэрапія палепшыла стан дзіцяці, які пацярпеў ад інсультуДля нармальнага ўсмоктвання гармонаў шчытападобнай залозы трэба мець здаровы страўнікЦалкам забіць раз і назаўсёды вірус герпесу пакуль немагчымаТраўматолагі не рэкамендуюць насіць абцасы зімойМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/17Створана таблетка, якая выклікае ап'яненне без пахмелляЕжа з рэстаранаў хуткага харчавання – небяспека для зрокуНават невялікая фізічная нагрузка паляпшае здароўе«Зношванне» пазваночніка пачынаецца яшчэ ў дзіцячым узросцеМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/05/13Новы прэпарат для лячэння рэўматоіднага артрыта блізкі да ўхваленняПрыгажосць і здароўе ў падарунак: навагоднія падарункавыя сертыфікаты салонаў прыгажосціНовае сродак ад гепатыту ЗРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/04/12Кветкавы водар, які лечыцьАмаль 50% пацыентаў з атеротромботическим цэрэбральным інфарктам маюць атеротромбоз і іншай лакалізацыіФМС зняла забарону на вываз з Расіі биоматериаловАб'ём маскоўскага рынку медыцынскіх паслуг у 2006 годзе склаў 54 млрд. рубУ разведзеных бацькоў вырастаюць брыдкія дачкіДНК шымпанзэ і чалавека ідэнтычныя на 96%Генная клеткавая тэрапія безуважлівага склерозуГенетычная мутацыя паляпшае памяцьМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/10/23Кармленне грудзьмі ратуе ад алкагалізмуЯк прасачыць за ствалавымі клеткамі пасля трансплантацыіРаспрацоўка інавацыйных лекавых прэпаратаўЗнойдзена лекі ад карыесуТлушч марскіх рыб прадухіляе паспяванне тлушчавых клетак у арганізме?Сучасныя жанчыны супраць выпадковага сэксуНовае ў лячэнне фиброидных пухлін маткіМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/29Рак грудзей павялічвае іншыя анкалагічныя рызыкіУ 2007 г. спіс льготных лекаў стане яшчэ карацейВынайдзены новы прэпарат для тэрапіі ВІЧПіва. Медыцынскія фактыЭнергетычныя напоі, якія змяшчаюць кафеін, выклікаюць трывогу ў лекараўРасіі неабходны федэральны закон аб лекавым забеспячэнні грамадзянУ Маскве прайшла аперацыя па падзелу сіямскіх блізнят з ХакасііЕўрапейскія дыеты смяротныя для'' азіятаў''Астма і атлусценне крочаць рука аб рукуВагоны метро – ідэальнае месца для віруса грыпуМетады лячэння пухліны прадсталёвай залозы становяцца ўсё больш эфектыўныміПрамянёвая тэрапія рака прастаты багатая злаякаснымі пухлінамі прамой кішкіКітай хавае новую ахвяру птушынага грыпуГарманальныя пластыры павышаюць лібідаМужчыны адмаўляюцца ад сэксу з-за стрэсуУдарым сырам па артрытаЕўрапейцам некалі займацца спортамПацалунак і алергія на арахісЛітаратура:Гіпертанія застаюцца самым моцным фактарам рызыкі інсультуНізкакаларыйная дыета выклікае стрэсыАдкрыты яшчэ адзін механізм інфікавання клеткі стрэптакокаў групы АІнтуітыўны падыход да сілкавання працуе лепш, чым дыетыЕўракамісія ўхваліла 1. Прэпарат інсуліну ў інгаляцыйнае формеВірус простага герпесу навучылі забіваць ракавыя клеткіАмаль 30% амерыканскіх дзяцей нараджаюцца пры дапамозе кесарава перасекіДзесятка самых карысных прадуктаўСастарэлыя айчынныя фармпроизводства закрыюцьДобры сон і вячоркі з сябрамі здольныя падоўжыць жыццёУролагі папярэджваюць: сядзенні з падагрэвам небяспечныя для здароўяАтрыманы дэталёвыя малюнкі жывы сятчаткі вокаУплыў кесарава перасекі на развіццё алергіі ў малыхМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/11/20Правільны сняданак дапаможа прачнуццаГрудное гадаванне асабліва важна для неданошаных дзяцейРасздароўнагляд збіраецца пазбавіць Брынцалава ліцэнзіі на выпуск лекаўУпершыню ў Брытаніі кланаваная чалавечы эмбрыёнСтвораны унікальны прэпарат для пажарныхМарыхуана карысная не ўсімПазыкі па ДЛО патушаць да выбараўУ КНДР – эпідэмія'' птушынага грыпу''Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/08/26Палавое ўстрыманне не папулярна ў амерыканскіх падлеткаўBayer Schering Pharma ў СібірыНе шкодна ці дыхаць такімі выпарэннямі пральнага парашка, які выкарыстоўваецца пры мыцці падлог?Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/23Лячэнне інфаркту – што новенькага?Кава і цыгарэты сапраўды абараняюць ад паркінсанізмуДайджэст сусветнай біятэхналагічнай прамысловасці за 15. Тыдзень 2005Вакцынацыя супраць грыпу памяншае чашчыню развіцця сярэдніх атытаў у маленькіх дзяцейНавукоўцы даказалі тое, што людзі даўно ведаюць па вопыту: пры навучанні сон павінен быць нармальнымГаландцы выратуюць піцерскіх звяроў ад H5N1Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/04Створаны гібрыд вірусаў СНІДу і Эбола для лячэння мукавісцыдозуРанняе пачатак прыёму статинов пасля інфаркту зніжае доўгатэрміновы рызыка смерціАнішчанка паабяцаў ліквідаваць у Расіі гепатыт B за тры гадыМедыцынская бутэлька Rex кажа сама за сябеРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/03Японскі энцэфаліт забіў 308 індусаўУ Нямеччыне будуць лячыць'' пабітыя сэрца''Зарадка для вачэйРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/15Лекі ад'' кацінай алергіі'' ствараюць з дапамогай мышэйРасздароўнагляд правядзе маштабную праверку аптэкВакцына ад раку шыйкі маткі выходзіць на рынакНе глытаць таблеткі – карыстайцеся биоразрушаемыми імплантатамі!Паўната зніжае рызыку смерці ад сардэчнай недастатковасціМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/03/26Клініка-мікрабіялагічныя варыянты вагінальнага кандыдозу. Новыя падыходы да тэрапііРасійская вакцына супраць птушынага грыпу гатовая да выпрабаванняўЯкія ад'язджаюць за мяжу рэкамендаваны Циклоферон!Клініка-лабараторная характарыстыка неанатальнай пнеўманііУжыванне противоастматических прэпаратаў новага пакалення прызнана смяротна небяспечнымУ кагнітыўнай дысфункцыі пры сардэчнай недастатковасці могуць быць внесердечные прычыныШампунь і цяжарныя жанчыныСудзіць аб наяўнасці тых ці іншых захворванняў можна не толькі па стане, але і па афарбоўцы зубоўБрытанскія навукоўцы распрацавалі партатыўны сканер мозгу для нованароджаныхКурэнне марыхуаны палягчае боль у хворых СНІДамЗадумка Зурабава: у кожнага расіяніна павінен быць свой персанальны ўрачРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/07/06Рыбін тлушч + практыкаванні = складнасць і здаровае сэрца?Віртуальная рэальнасць дапамагае кардыёлагам ставіць дыягназІн'екцыі'' амаладжэння'' батулатаксіну вядуць да заўчаснага старэння34 гады – ідэальны ўзрост для мацярынстваФетальныя ствалавыя клеткі – клінічныя выпрабаванніСтатыстычная адзнака прагнозу пасляаперацыйных ускладненняў і зыходаў лячэння распаўсюджанага гнойнага перытанітамІмплантацыя меніска дае паспяховыя вынікіРаскрыты генетычныя механізмы рака скуры«Гепаталогіі сёння» 2007Картирован геном пацыентаў з дыябетам 2 тыпуПацалунак – лепшы сродак ад сенечнай ліхаманкіРабочы клас хутчэй старэеЛекары перасадзілі дзяўчынцы 5 ўнутраных органаўАдна таблетка ў дзень знізіць вагу і ўмацуе сэрцаРасейцаў будуць лячыць з дапамогай пірожныхАмерыканскія спецыялісты лічаць, што птушыны грып ідзе на змяншэнне, хоць пагроза пандэміі не зніклаСкура і сэрца. Прамая сувязьКаціныя кіпцікі або бяспечнае нарошчванне пазногцяўУ Канадзе аўтаматызаваў барацьбу з інфекцыйнымі захворванняміЗ страўніка пацыента вынялі нажніцы, забытыя там хірургам год тамуБактэрыяльны вагіноз вядзе да дрэнным зыходу цяжарнасціХто дапаможа алкаголікам справіцца з курэннем?33-гадовай аўстралійцы паспяхова перасадзілі 3 органа адначасоваСтрах – папярэднік ракаЗахворванні падстраўнікавай залозы прыводзяць да дэфіцыту антыаксідантаўЗялёны чай можа дапамагчы пры артрыцеНовыя магчымасці лячэння атэрасклерозуКондиционеры.Чем небяспечны «брудны» кандыцыянер?

Злоўжыванне алкаголем прыводзіць да зніжэння статусу антыаксідантныя вітамінаў

У Кітаі было абследавана 194 мужчын – алкаголікаў (узрост 40 гадоў) і 50 мужчын – непітушчых (узрост 40 гадоў). Ўзровень у плазме вітамінаў З, А, бэта – каратыну ў групе алкаголікаў былі больш нізкія, чым у групе непітушчых.

Прычым ступень зніжэння мела цесную зваротную карэляцыйныя сувязь з колькасцю алкаголю і працягласцю злоўжыванні.

Крыніца: Likar.info
Інфекцыйны эндакардыт: сучасная клінічная карціна

(агляд літаратуры)

Мікалаеўскі Яўген Мікалаевіч
Доктар медыцынскіх навук, Самарскі ваенна-медыцынскі інстытут МО РФ ( 443099, Самара, вул. Піянерская, дом 22)
Электронная пошта: nicolaev2@yandex.ru

Рэмедыум-Паволжа. – Кардыялогія (Часопіс для практыкуючых лекараў). – 2004. – № 10. – С. 23-27.

За апошнія дзесяцігоддзі клінічная карціна інфекцыйнага эндакардыту (ИЭ) істотна змянілася. Перасталі быць рэдкасцю вострыя формы ИЭ, якія праходзяць з гектической ліхаманкай і хуткім фарміраваннем заганы сэрца. Павялічылася колькасць хворых са сцёртай карцінай хваробы, якая характарызуецца зацяжным маласімптомна цягам з доўга захоўваецца субфебрильной ліхаманкай (Голочевская У.С., 1991; Шаўчэнкі Ю.Л., Шихвердиев М.М., 1993). З'явіліся асаблівыя клінічныя формы хваробы: ИЭ ў наркаманаў (з пераважным паразай правых камер сэрца), ИЭ пратэза клапана (ИЭПК), нозокомиальный інфекцыйны эндакардыт, ИЭ ў асоб з імплантаваны электракардыёстымулятараў і асоб, якія знаходзяцца на праграмным гемадыялізе, эндакардыт ў рэцыпіентаў трансплантавалі органа (Гурэвіч М.А., 1997, 1999; Сіманенка У.Б., Калеснікаў С.А., 1999; Тазина С.Я., Гурэвіч М.А., 1999; Іваноў А. С. і інш, 2001; Мишаевский А . Л., 2001; Мазураў У.І., Уланава У.І., 2001; Цюрын У.П., 2001). Клінічная карціна сучаснага ИЭ адрозніваецца значным разнастайнасцю сімптомаў, што прадвызначае цяжкасці дыягностыкі хваробы. У цэлым, клінічная карціна сучаснага ИЭ складаецца з праяў інфекцыйна-септычная інтаксікацыі, парушэнняў гемадынамікі з прычыны паразы клапанаў і міякарда, спецыфічных ускладненняў (Шаўчэнка Ю.Л., 1995).

Найбольш частым і раннім сімптомам хваробы з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 90-95% хворых (Шаўчэнка Ю.Л., 1995; Пшоник С.С. і соавт., 1996; Хубулава Г.Г., 1996). Характар ​​тэмпературнай рэакцыі самы разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической ліхаманкі. У пачатку захворвання субфебрильная тэмпература можа быць хвалепадобнай. Часам узнікаюць дрыжыкі з павышэннем тэмпературы да 38-390С, што характэрна для ИЭ стрептококковой этыялогіі. Для стафілакокавай ИЭ характэрна раптоўнае пачатак захворвання з дрыжыкаў і павышэння тэмпературы цела да 39-400С, якая трымаецца тыднямі, нагадваючы гектическую. Пры гэтым потлівасць дасягае часам ступені прафузны поту. Дрыжыкі – важны, хоць і непастаянны сімптом. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела.

Пры аглядзе хворых скурныя пакровы і бачныя слізістыя бледныя або з жаўтлявым, иктеричным адценнем, прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии, гемарагічная сып, як следства аутоіммунного васкулита і паразы дробных сасудаў цыркулявалым імуннымі комплексамі (Дзёмін А.А., Дзёмін Ал.А., 1978; Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1993). Патаўшчэнне канцавых фаланг пальцаў у выглядзе "барабанных палачак" і змены пазногцяў ў выглядзе "гадзінных шкла" можна назіраць у 12/10% хворых ИЭ. У 5-6% хворых адзначаюцца прыкметы запалення суставаў ў выглядзе мона-ці олигоартритов буйных суставаў верхніх і ніжніх канечнасцяў (Гогин Е.Е., Цюрын У.П., 1996).

Патогномоничным і частым сімптомам з'яўляецца фарміраванне заганы сэрца ў выніку разбурэння затамкавага апарата сэрца. Найбольш часта дзівіцца аартальнага клапан, што характарызуецца развіццём сімптаматыкі яго недастатковасці (Якаўлеў Г.М. і соавт., 1990). Характэрныя сэрцабіцце, слабасць, адчуванне пульсацыі ў розных частках цела, шум у вушах, галаўны боль пульсавалага характару, засмучэнне гледжання, болі ў вобласці сэрца стенокардитического характару, галавакружэнне, схільнасць да непрытомнасці.

Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаюцца бледнасць скурных пакроваў, узмоцненая пульсацыя артэрый, Капілярны пульс (сімптом Квінке), рытмічнае пашырэнне і звужэнне зрэнак (сімптом Ландольфи), загрудинная пульсацыя (пульсацыя дугі аорты), хуткі, высокі, часты пульс, умеранае павышэнне максімальнага артэрыяльнага ціску, зніжэнне мінімальнага, павелічэнне пульсавага ціску, узмацненне зверху штуршка, зрушэнне яго ўніз і налева; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўніз, аартальнага канфігурацыя сэрца; паслабленне 1 тону на верхавіне, паслабленне ці адсутнасць 2 тоны на аорце, дыясталічны ( протодиастолический) шум на аорце, мяккі, што дзьме, змяншальнай да канца дыясталы, які праводзіцца ўздоўж левага краю грудзіны да верхавіны сэрца, з максімумам гучання ў кропцы Боткіна – Эрліха, лепш выслухоўваюцца ў становішчы хворага седзячы з нахілам наперад пры затрымцы дыхання на ўдыху; сісталічны шум адноснага стэнозу вусця аорты ў другім межрэбере справа ад грудзіны; сісталічны шум на верхавіне сэрца з прычыны адноснай недастатковасці мітральнага клапана ("митрализация" заганы); пресистолический шум адноснага стэнозу левага вянознага вусця (шум Флінта), выслухоўвае на верхавіне сэрца; двайны тон Траубе і двайны шум Дюрозье на перыферычных пасудзінах.

Пры паразе мітральнага клапана характэрныя сэрцабіцце, дыхавіца пры фізічнай нагрузцы, у наступным – у спакоі, прыступы сардэчнай астмы, кашаль сухі або з невялікай колькасцю мокроты, кровохарканье; розныя па характары і інтэнсіўнасці болі ў вобласці сэрца. Пры аглядзе вызначаюцца: цыяноз вуснаў, акроцианоз ў позніх стадыях захворвання, "facies mitralis" ў хворых маладога ўзросту са значнай регургитацией; тахікардыя, Мігацельная арытмія, разлітай верхавінны штуршок, змешчаных налева і ўніз; сардэчны штуршок; эпигастральная пульсацыя; набраканне шыйных вен, ацёкі , павелічэнне печані; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўверх і направа (у позніх стадыях захворвання); паслабленне гучнасці 1 тоны ў верхавіны сэрца; акцэнт і расшчапленне 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; 3 тон у верхавіны сэрца, протодиастолический рытм намёту; сісталічны шум у верхавіны сэрца, які пачынаецца з 1 тонам, ўбывала, рознай працягласці і гучнасці, які праводзіцца ў падпахавую вобласць або да падставы сэрца.

Пры спалучэнні мітральны і аартальнага недастатковасці характэрныя адносна працяглая кампенсацыя заганы. Калі пераважае аартальнага недастатковасць, то характэрныя галаўныя болі, галавакружэнне, непрытомнасці, пульсацыя перыферычных сасудаў, зніжэнне дыясталічнага ціску, дыясталічны шум ва 2-3 межрэбере злева ад грудзей, паслабленне 2 тоны на аорце. Калі пераважае мітральны недастатковасць, то характэрныя: дыхавіца, акроцианоз, Мігацельная арытмія, павелічэнне левага перадсэрдзя разам з гіпертрафіяй левага страўнічка, паслабленне 1 тону і сісталічны шум на верхавіне сэрца з иррадиацией ў левую падпахавую вобласць, наяўнасць 3 тоны.

Пры паразе трохстворкавага клапана хворых турбуе агульная слабасць, сэрцабіцця, перабоі і нявызначанага характару болі ў вобласці сэрца пры фізічнай нагрузцы; ўмераная дыхавіца, звычайна не якая адпавядае цяжару стану, цяжар і ныючыя болі ў вобласці правага падрабрыння, звязаныя з павелічэннем печані, дыспептычнага расстройствы; болю распірала характару па ўсім жывата пры развіцці асцыту, ацёкі. Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаецца цыяноз скуры, акроцианоз, субъэктеричность скуры і склер; асцыт, умераныя перыферычныя ацёкі; набраканне шыйных вен, якое ўзмацняецца пры гарызантальным становішчы хворага, сісталічны пульсацыя шыйных вен і экстэнсіўны пульсацыя печані; павелічэнне печані з прычыны застою, развіццё "сардэчнага цырозу", экстэнсіўны пульсацыя печані, малы, часты, пульс; зніжэнне артэрыяльнага ціску, значнае павелічэнне вянознага ціску (у 2-3 разы вышэй за норму); перкуторно вызначанае зрушэнне межаў сэрца направа; паслабленне 1 тоны ў мечападобныя атожылка, паслабленне гучнасці 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; нягучны, працяглы, мяккага тэмбру "што дзьме" сісталічны шум у падставы мечападобныя атожылка, які праводзіцца ўздоўж правага краю грудзіны да правай ключыцы, а гэтак жа ў правую падпахавую вобласць, мацнеў пры затрымцы дыхання на вышыні глыбокага ўдыху (сімптом Рывер-Корвальо).

Клапан лёгачнай артэрыі дзівіцца ИЭ выключна рэдка. Клінічныя сімптомы, патогномоничные толькі для гэтага заганы, вылучыць цяжка, бо ў ізаляваным выглядзе сустракаецца рэдка. Найбольш характэрныя дыхавіца, сэрцабіцця, цыяноз скурных пакроваў, пашырэнне ногцевых фаланг па тыпу "барабанных палачак", ацёкі, застойныя павелічэнне печані, гидроторакс, асцыт; сісталічны пульсацыя ў 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны з прычыны пашырэння лёгачнай артэрыі; эпигастральная пульсацыя, абумоўленая гіпертрафіяй правага страўнічка; станоўчы сардэчны штуршок; перкуторно вызначанае пашырэнне сэрца ўверх і направа; паслабленне 1 тоны над лёгачнай артэрыяй, дыясталічны шум у 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны, далікатны, "што дзьме", мацнеў ў вертыкальным становішчы хворага, які праводзіцца уверх ці направа ( шум Грехема-Стилла)

Клінічная карціна ИЭПКС вельмі неспецифична (Голочевская У.С., 1991). Характэрная паліморфнага клінічных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1991), што спрыяе памылак у дыягностыцы і позняга выяўленні гэтай назалагічных формы. Праявы захворвання, яго працягу і зыход залежаць ад узбуджальніка, узросту хворага, формы ИЭ, які папярэднічае прымянення АБ, наяўнасці ускладненняў і іншых прычын.

Карціна хваробы пад уплывам сучаснай антібіотікотерапіі нярэдка бывае сцёртай, з памяншэннем інфекцыйна-таксічных праяў і больш выяўленым праявай иммунновоспалительных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1988; Казлова В.М., 1996). Найбольш характэрным пачаткам для ИЭПКС з'яўляюцца множныя лёгачныя інфекцыйныя агмені, часам Сэптычныя лёгачныя эмбаліі выклікаюць двухбаковы пневмоторакс і гэтым сіндромам манифестирует захворванне (Agаado JM et. Al., 1990). Тыповая маніфестацыя з так званай "ліхаманкі невыразнага генезу", якая з'яўляецца адной з самых частых і важных сімптомаў і сустракаецца ў 90-95% хворых (Барт Б.Я., 1989, 1992; Remetz MS et. Al., 1992). Дрыжыкі гэтак жа адзін з найбольш частых сімптомаў ИЭПКС. Прычынай яго развіцця з'яўляецца масіўнае паступленне ў судзінкавае рэчышча мікраарганізмаў і прадуктаў іх жыццядзейнасці (Маліноўскі М.М., 1992; Светухин А.М. і соавт., 1992; Bann NI et al., 1995). У далейшым ён суправаджаецца багатым потаадлучэннем. Характэрным з'яўляецца адсутнасць паляпшэння пасля потаадлучэння (Барт Б.Я. і інш, 1987; Сіманенка У.Б., 1992).

Пры аглядзе хворых звяртае ўвагу бледнасць скурных пакроваў, часта звязаная з септычная анеміяй. Жаўтушныя скурных пакроваў абумоўлена, як правіла, інфекцыйна-таксічным гепатытам або вірусным паразай печані, што характэрна для наркаманаў. Прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии і гемарагічная сып. Ацёкі ніжніх канечнасцяў абумоўлены развіццём сардэчнай недастатковасці, якая пры ИЭПКС развіваецца на позніх стадыях хваробы (Gahl-K., 1987; Baldi N., 1990). Гэта тлумачыцца тым фактам, што гемадынамічнымі праявы пры разбурэнні структур правых камер сэрца менш выяўленыя, чым пры левабаковым паразах.

У 10-15% хворых ИЭПКС сардэчных шумоў можа і не быць (Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. і соавт., 1987). У 50-60% пацыентаў ИЭПКС шум не выслухоўваюцца або вызначаецца толькі ў 20% хворых (Petitalot JP et al., 1995). Недастаткова актыўная антыбактэрыйная тэрапія спрыяе прагрэсаванню сепсісу, фарміраванню сэптычнага міякардыту. Для дыфузнага міякардыту характэрныя сэрцабіцця, тахікардыя, радзей – брадыкардыя, паслабленне тонаў, парушэнні сардэчнага рытму і праводнасці. Экстрасісталіі на ЭКГ сустракаюцца ў адной траціны пацыентаў. У 20-30% адзначаюцца розныя парушэнні рытму і праводнасці сэрца (Пале Н.Р. і соавт., 1992; Мацвееў С.А., 1994).

Паразы лёгкіх пры ИЭПКС з'яўляюцца яго характэрнай асаблівасцю, з якой ён часта і манифестирует (Шаўчэнка Ю.Л., 1992; Левіна Л.І. і соавт., 1993; Arvay A. et al., 1995). Як правіла, гэта множныя лёгачныя Сэптычныя эмбаліі (Голочевская У.С., 1991; Gonzales-Cocina E. et. Al., 1991) c клінічнай карцінай тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі (ТЭЛА). Яны могуць ўскладняцца інфаркт-пнеўманіямі, абсцэсу лёгкіх (Сумароков А.В., 1992; Ціткоў Ю.С., 1995; Gray LE et. Al., 1991). ТЭЛА пры ИЭПКС можа манифестировать двухбаковым пневмоторакс (Agaado JM, 1990).

У клінічнай карціне ИЭПКС паражэнне нырак займае значнае месца Як правіла гэта дыфузны гломерулонефріт, абумоўлены паразай ЦВК. Пры подострой ИЭ дыфузны гломерулонефріт сустракаецца прыкладна ў 8% пацыентаў (Савичевский М.С. і соавт., 1988). У 10% пры ДГ з нырачнай недастатковасцю ён працякае з нармальнай тэмпературай цела (Дзямідава А.В., Новичкова Ю.М., 1991). Параза селязёнкі сустракаецца ў 25-30% хворых ИЭ і выяўляецца яе павелічэннем. Параза печані адбываецца пры дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці і з прычыны фарміравання інфекцыйна-таксічнага гепатыту (Белокриницкая О.А., Таранава М.В., 1995; Жибурт Е.Б., 1995). Выяўленая пячоначная недастатковасць тым не менш бывае рэдка (Дзмітрыеў А.Я. і соат., 1992).

Асобнага разгляду патрабуе адна з сучасных формаў захворвання – ИЭ пратэза клапана (ИЭПК). Інфекцыйны эндакардыт пратэза клапана – найбольш цяжкае ўскладненне ў кардыяхірургіі (Нарсия Б.Е., 1998; Цукерман Г.І., Скопин І.І., 1997; Шаўчэнкі Ю.Л., 1995, 1997; Cowgill L. et al., 1999). На думку Черепанина І.М. (1999) тэрмін ИЭПК характарызуе генералізованный рэакцыю арганізма (сэпсіс) і мае на ўвазе запаленчыя змены ў эндакардыт. Пры ИЭПК дзівяцца парапротезные тканіны з частым фарміраваннем абсцэсаў.

Па часе ўзнікнення (Калеснікава Н.І., 1991, 1995; Aranki SF et al., 1994; Chastre J., Trouillet JL, 1995; Horstkotte D. et al., 1995) адрозніваюць ранні (які ўзнікае на працягу 1. 60 дзён пасля пратэзавання клапанаў) і позні (развіваецца пазней 60 дзён) ИЭПК. Дзяленне на ранні і позні ИЭПК выклікана асаблівасцямі мікрабіялагічных, клінічных і дыягнастычных даных, цягам і прагнозам хваробы (De Castro S. et al., 1997; Chastre J., 1998).

Клінічнае працягу хваробы можа быць розным. Яно залежыць ад шматлікіх фактараў: тэрміна ўзнікнення (ранні, позні), выгляду ўзбуджальніка, узросту хворага, раней ужывальнай антыбактэрыйнай тэрапіі (Черепанин І.М., 1999). Пры высоковирулентном узбуджальнікаў (залацісты стафілакок, грамотріцательных флора) пераважае вострае працягу з раннім развіццём паліорганнай недастатковасці (Gahl K., 1994). Пры маловирулентном узбуджальнікаў разгортваецца класічная карціна sepsis lent, што больш характэрна для позняга ИЭПК.

Найбольш частым сімптомам пры раннім і познім ИЭПК з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 95-97% хворых (Черепанин І.М., 1999; Muehrcke DD, 1995; Harken DE, 1997). Характар ​​яе разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической. На фоне субфебрилитета або нармальнай тэмпературы цела могуць быць ўздымы тэмпературы ў незвычайнае для яе вымярэння час ("свечкі").

Дрыжыкі – важны, але не непастаянны, сімптом хваробы. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела і наступным прафузны потаадлучэннем, якое не палягчае стану хворага. На фоне павышэння тэмпературы цела ў 20% хворых бываюць полиартромиалгии (Черепанин І.М., 1999).

Сардэчная недастатковасць развіваецца з прычыны параклапанной недастатковасці, абструкцыі, сэптычнага міякардыту. Яна назіраецца ў 56-100% хворых пры раннім і ў 30% – пры познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1998). Сэптычных шок сустракаецца ў 33% хворых з раннім і ў 10% – з познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1997). У 15-20% выпадкаў ранняга і ў 5-10% позняга ИЭПК назіраюцца парушэнні атрыявентрыкулярная праводнасці (Черепанин І.М., 1997). Па дадзеных таго ж аўтара спленомегалия адзначана ў 26,8% пацыентаў з раннім ИЭ протезированного клапана і ў 44% – з познім. Петехии, плямы Рота, вузельчыкі Ослера нярэдка адсутнічаюць. Іх спалучэнне са спленомегалией звязваюць з уцягваннем аутоіммунных механізмаў (Chastre J., Trouillet JL, 1995).

Частата развіцця эмбаліі складае 10-32% (Chastre J., Trouillet JL, 1995; Gnecco G. et al., 1998). Найбольш характэрныя эмбаліі, выкліканыя грыбковай мікрафлорай (Cowgill LD et al., 1999). Пры раннім ИЭПК частата эмбаліі складае 10-11%, а пры познім – 23-28% (Chastre J., Trouillet JL, 1995). На думку Millaire A. і соавт., (1997) пры познім ИЭПК часцей сустракаюцца экстрацеребральные эмбаліі (25-35,6%). У Кітаі было абследавана 194 мужчын – алкаголікаў (узрост 40 гадоў) і 50 мужчын – непітушчых (узрост 40 гадоў). Ўзровень у плазме вітамінаў З, А, бэта – каратыну ў групе алкаголікаў былі больш нізкія, чым у групе непітушчых.

Прычым ступень зніжэння мела цесную зваротную карэляцыйныя сувязь з колькасцю алкаголю і працягласцю злоўжыванні.

Крыніца: Likar.info

Інфекцыйны эндакардыт: сучасная клінічная карціна

(агляд літаратуры)

Мікалаеўскі Яўген Мікалаевіч

Доктар медыцынскіх навук, Самарскі ваенна-медыцынскі інстытут МО РФ ( 443099, Самара, вул. Піянерская, дом 22)

Электронная пошта: nicolaev2@yandex.ru

Рэмедыум-Паволжа. – Кардыялогія (Часопіс для практыкуючых лекараў). – 2004. – № 10. – С. 23-27.

За апошнія дзесяцігоддзі клінічная карціна інфекцыйнага эндакардыту (ИЭ) істотна змянілася. Перасталі быць рэдкасцю вострыя формы ИЭ, якія праходзяць з гектической ліхаманкай і хуткім фарміраваннем заганы сэрца. Павялічылася колькасць хворых са сцёртай карцінай хваробы, якая характарызуецца зацяжным маласімптомна цягам з доўга захоўваецца субфебрильной ліхаманкай (Голочевская У.С., 1991; Шаўчэнкі Ю.Л., Шихвердиев М.М., 1993). З'явіліся асаблівыя клінічныя формы хваробы: ИЭ ў наркаманаў (з пераважным паразай правых камер сэрца), ИЭ пратэза клапана (ИЭПК), нозокомиальный інфекцыйны эндакардыт, ИЭ ў асоб з імплантаваны электракардыёстымулятараў і асоб, якія знаходзяцца на праграмным гемадыялізе, эндакардыт ў рэцыпіентаў трансплантавалі органа (Гурэвіч М.А., 1997, 1999; Сіманенка У.Б., Калеснікаў С.А., 1999; Тазина С.Я., Гурэвіч М.А., 1999; Іваноў А. С. і інш, 2001; Мишаевский А . Л., 2001; Мазураў У.І., Уланава У.І., 2001; Цюрын У.П., 2001). Клінічная карціна сучаснага ИЭ адрозніваецца значным разнастайнасцю сімптомаў, што прадвызначае цяжкасці дыягностыкі хваробы. У цэлым, клінічная карціна сучаснага ИЭ складаецца з праяў інфекцыйна-септычная інтаксікацыі, парушэнняў гемадынамікі з прычыны паразы клапанаў і міякарда, спецыфічных ускладненняў (Шаўчэнка Ю.Л., 1995).

Найбольш частым і раннім сімптомам хваробы з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 90-95% хворых (Шаўчэнка Ю.Л., 1995; Пшоник С.С. і соавт., 1996; Хубулава Г.Г., 1996). Характар ​​тэмпературнай рэакцыі самы разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической ліхаманкі. У пачатку захворвання субфебрильная тэмпература можа быць хвалепадобнай. Часам узнікаюць дрыжыкі з павышэннем тэмпературы да 38-390С, што характэрна для ИЭ стрептококковой этыялогіі. Для стафілакокавай ИЭ характэрна раптоўнае пачатак захворвання з дрыжыкаў і павышэння тэмпературы цела да 39-400С, якая трымаецца тыднямі, нагадваючы гектическую. Пры гэтым потлівасць дасягае часам ступені прафузны поту. Дрыжыкі – важны, хоць і непастаянны сімптом. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела.

Пры аглядзе хворых скурныя пакровы і бачныя слізістыя бледныя або з жаўтлявым, иктеричным адценнем, прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии, гемарагічная сып, як следства аутоіммунного васкулита і паразы дробных сасудаў цыркулявалым імуннымі комплексамі (Дзёмін А.А., Дзёмін Ал.А., 1978; Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1993). Патаўшчэнне канцавых фаланг пальцаў у выглядзе "барабанных палачак" і змены пазногцяў ў выглядзе "гадзінных шкла" можна назіраць у 12/10% хворых ИЭ. У 5-6% хворых адзначаюцца прыкметы запалення суставаў ў выглядзе мона-ці олигоартритов буйных суставаў верхніх і ніжніх канечнасцяў (Гогин Е.Е., Цюрын У.П., 1996).

Патогномоничным і частым сімптомам з'яўляецца фарміраванне заганы сэрца ў выніку разбурэння затамкавага апарата сэрца. Найбольш часта дзівіцца аартальнага клапан, што характарызуецца развіццём сімптаматыкі яго недастатковасці (Якаўлеў Г.М. і соавт., 1990). Характэрныя сэрцабіцце, слабасць, адчуванне пульсацыі ў розных частках цела, шум у вушах, галаўны боль пульсавалага характару, засмучэнне гледжання, болі ў вобласці сэрца стенокардитического характару, галавакружэнне, схільнасць да непрытомнасці.
Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаюцца бледнасць скурных пакроваў, узмоцненая пульсацыя артэрый, Капілярны пульс (сімптом Квінке), рытмічнае пашырэнне і звужэнне зрэнак (сімптом Ландольфи), загрудинная пульсацыя (пульсацыя дугі аорты), хуткі, высокі, часты пульс, умеранае павышэнне максімальнага артэрыяльнага ціску, зніжэнне мінімальнага, павелічэнне пульсавага ціску, узмацненне зверху штуршка, зрушэнне яго ўніз і налева; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўніз, аартальнага канфігурацыя сэрца; паслабленне 1 тону на верхавіне, паслабленне ці адсутнасць 2 тоны на аорце, дыясталічны ( протодиастолический) шум на аорце, мяккі, што дзьме, змяншальнай да канца дыясталы, які праводзіцца ўздоўж левага краю грудзіны да верхавіны сэрца, з максімумам гучання ў кропцы Боткіна – Эрліха, лепш выслухоўваюцца ў становішчы хворага седзячы з нахілам наперад пры затрымцы дыхання на ўдыху; сісталічны шум адноснага стэнозу вусця аорты ў другім межрэбере справа ад грудзіны; сісталічны шум на верхавіне сэрца з прычыны адноснай недастатковасці мітральнага клапана ("митрализация" заганы); пресистолический шум адноснага стэнозу левага вянознага вусця (шум Флінта), выслухоўвае на верхавіне сэрца; двайны тон Траубе і двайны шум Дюрозье на перыферычных пасудзінах.
Пры паразе мітральнага клапана характэрныя сэрцабіцце, дыхавіца пры фізічнай нагрузцы, у наступным – у спакоі, прыступы сардэчнай астмы, кашаль сухі або з невялікай колькасцю мокроты, кровохарканье; розныя па характары і інтэнсіўнасці болі ў вобласці сэрца. Пры аглядзе вызначаюцца: цыяноз вуснаў, акроцианоз ў позніх стадыях захворвання, "facies mitralis" ў хворых маладога ўзросту са значнай регургитацией; тахікардыя, Мігацельная арытмія, разлітай верхавінны штуршок, змешчаных налева і ўніз; сардэчны штуршок; эпигастральная пульсацыя; набраканне шыйных вен, ацёкі , павелічэнне печані; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўверх і направа (у позніх стадыях захворвання); паслабленне гучнасці 1 тоны ў верхавіны сэрца; акцэнт і расшчапленне 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; 3 тон у верхавіны сэрца, протодиастолический рытм намёту; сісталічны шум у верхавіны сэрца, які пачынаецца з 1 тонам, ўбывала, рознай працягласці і гучнасці, які праводзіцца ў падпахавую вобласць або да падставы сэрца.

Пры спалучэнні мітральны і аартальнага недастатковасці характэрныя адносна працяглая кампенсацыя заганы. Калі пераважае аартальнага недастатковасць, то характэрныя галаўныя болі, галавакружэнне, непрытомнасці, пульсацыя перыферычных сасудаў, зніжэнне дыясталічнага ціску, дыясталічны шум ва 2-3 межрэбере злева ад грудзей, паслабленне 2 тоны на аорце. Калі пераважае мітральны недастатковасць, то характэрныя: дыхавіца, акроцианоз, Мігацельная арытмія, павелічэнне левага перадсэрдзя разам з гіпертрафіяй левага страўнічка, паслабленне 1 тону і сісталічны шум на верхавіне сэрца з иррадиацией ў левую падпахавую вобласць, наяўнасць 3 тоны.

Пры паразе трохстворкавага клапана хворых турбуе агульная слабасць, сэрцабіцця, перабоі і нявызначанага характару болі ў вобласці сэрца пры фізічнай нагрузцы; ўмераная дыхавіца, звычайна не якая адпавядае цяжару стану, цяжар і ныючыя болі ў вобласці правага падрабрыння, звязаныя з павелічэннем печані, дыспептычнага расстройствы; болю распірала характару па ўсім жывата пры развіцці асцыту, ацёкі. Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаецца цыяноз скуры, акроцианоз, субъэктеричность скуры і склер; асцыт, умераныя перыферычныя ацёкі; набраканне шыйных вен, якое ўзмацняецца пры гарызантальным становішчы хворага, сісталічны пульсацыя шыйных вен і экстэнсіўны пульсацыя печані; павелічэнне печані з прычыны застою, развіццё "сардэчнага цырозу", экстэнсіўны пульсацыя печані, малы, часты, пульс; зніжэнне артэрыяльнага ціску, значнае павелічэнне вянознага ціску (у 2-3 разы вышэй за норму); перкуторно вызначанае зрушэнне межаў сэрца направа; паслабленне 1 тоны ў мечападобныя атожылка, паслабленне гучнасці 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; нягучны, працяглы, мяккага тэмбру "што дзьме" сісталічны шум у падставы мечападобныя атожылка, які праводзіцца ўздоўж правага краю грудзіны да правай ключыцы, а гэтак жа ў правую падпахавую вобласць, мацнеў пры затрымцы дыхання на вышыні глыбокага ўдыху (сімптом Рывер-Корвальо).

Клапан лёгачнай артэрыі дзівіцца ИЭ выключна рэдка. Клінічныя сімптомы, патогномоничные толькі для гэтага заганы, вылучыць цяжка, бо ў ізаляваным выглядзе сустракаецца рэдка. Найбольш характэрныя дыхавіца, сэрцабіцця, цыяноз скурных пакроваў, пашырэнне ногцевых фаланг па тыпу "барабанных палачак", ацёкі, застойныя павелічэнне печані, гидроторакс, асцыт; сісталічны пульсацыя ў 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны з прычыны пашырэння лёгачнай артэрыі; эпигастральная пульсацыя, абумоўленая гіпертрафіяй правага страўнічка; станоўчы сардэчны штуршок; перкуторно вызначанае пашырэнне сэрца ўверх і направа; паслабленне 1 тоны над лёгачнай артэрыяй, дыясталічны шум у 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны, далікатны, "што дзьме", мацнеў ў вертыкальным становішчы хворага, які праводзіцца уверх ці направа ( шум Грехема-Стилла)

Клінічная карціна ИЭПКС вельмі неспецифична (Голочевская У.С., 1991). Характэрная паліморфнага клінічных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1991), што спрыяе памылак у дыягностыцы і позняга выяўленні гэтай назалагічных формы. Праявы захворвання, яго працягу і зыход залежаць ад узбуджальніка, узросту хворага, формы ИЭ, які папярэднічае прымянення АБ, наяўнасці ускладненняў і іншых прычын.

Карціна хваробы пад уплывам сучаснай антібіотікотерапіі нярэдка бывае сцёртай, з памяншэннем інфекцыйна-таксічных праяў і больш выяўленым праявай иммунновоспалительных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1988; Казлова В.М., 1996). Найбольш характэрным пачаткам для ИЭПКС з'яўляюцца множныя лёгачныя інфекцыйныя агмені, часам Сэптычныя лёгачныя эмбаліі выклікаюць двухбаковы пневмоторакс і гэтым сіндромам манифестирует захворванне (Agаado JM et. Al., 1990). Тыповая маніфестацыя з так званай "ліхаманкі невыразнага генезу", якая з'яўляецца адной з самых частых і важных сімптомаў і сустракаецца ў 90-95% хворых (Барт Б.Я., 1989, 1992; Remetz MS et. Al., 1992). Дрыжыкі гэтак жа адзін з найбольш частых сімптомаў ИЭПКС. Прычынай яго развіцця з'яўляецца масіўнае паступленне ў судзінкавае рэчышча мікраарганізмаў і прадуктаў іх жыццядзейнасці (Маліноўскі М.М., 1992; Светухин А.М. і соавт., 1992; Bann NI et al., 1995). У далейшым ён суправаджаецца багатым потаадлучэннем. Характэрным з'яўляецца адсутнасць паляпшэння пасля потаадлучэння (Барт Б.Я. і інш, 1987; Сіманенка У.Б., 1992).

Пры аглядзе хворых звяртае ўвагу бледнасць скурных пакроваў, часта звязаная з септычная анеміяй. Жаўтушныя скурных пакроваў абумоўлена, як правіла, інфекцыйна-таксічным гепатытам або вірусным паразай печані, што характэрна для наркаманаў. Прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии і гемарагічная сып. Ацёкі ніжніх канечнасцяў абумоўлены развіццём сардэчнай недастатковасці, якая пры ИЭПКС развіваецца на позніх стадыях хваробы (Gahl-K., 1987; Baldi N., 1990). Гэта тлумачыцца тым фактам, што гемадынамічнымі праявы пры разбурэнні структур правых камер сэрца менш выяўленыя, чым пры левабаковым паразах.

У 10-15% хворых ИЭПКС сардэчных шумоў можа і не быць (Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. і соавт., 1987). У 50-60% пацыентаў ИЭПКС шум не выслухоўваюцца або вызначаецца толькі ў 20% хворых (Petitalot JP et al., 1995). Недастаткова актыўная антыбактэрыйная тэрапія спрыяе прагрэсаванню сепсісу, фарміраванню сэптычнага міякардыту. Для дыфузнага міякардыту характэрныя сэрцабіцця, тахікардыя, радзей – брадыкардыя, паслабленне тонаў, парушэнні сардэчнага рытму і праводнасці. Экстрасісталіі на ЭКГ сустракаюцца ў адной траціны пацыентаў. У 20-30% адзначаюцца розныя парушэнні рытму і праводнасці сэрца (Пале Н.Р. і соавт., 1992; Мацвееў С.А., 1994).

Паразы лёгкіх пры ИЭПКС з'яўляюцца яго характэрнай асаблівасцю, з якой ён часта і манифестирует (Шаўчэнка Ю.Л., 1992; Левіна Л.І. і соавт., 1993; Arvay A. et al., 1995). Як правіла, гэта множныя лёгачныя Сэптычныя эмбаліі (Голочевская У.С., 1991; Gonzales-Cocina E. et. Al., 1991) c клінічнай карцінай тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі (ТЭЛА). Яны могуць ўскладняцца інфаркт-пнеўманіямі, абсцэсу лёгкіх (Сумароков А.В., 1992; Ціткоў Ю.С., 1995; Gray LE et. Al., 1991). ТЭЛА пры ИЭПКС можа манифестировать двухбаковым пневмоторакс (Agaado JM, 1990).

У клінічнай карціне ИЭПКС паражэнне нырак займае значнае месца Як правіла гэта дыфузны гломерулонефріт, абумоўлены паразай ЦВК. Пры подострой ИЭ дыфузны гломерулонефріт сустракаецца прыкладна ў 8% пацыентаў (Савичевский М.С. і соавт., 1988). У 10% пры ДГ з нырачнай недастатковасцю ён працякае з нармальнай тэмпературай цела (Дзямідава А.В., Новичкова Ю.М., 1991). Параза селязёнкі сустракаецца ў 25-30% хворых ИЭ і выяўляецца яе павелічэннем. Параза печані адбываецца пры дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці і з прычыны фарміравання інфекцыйна-таксічнага гепатыту (Белокриницкая О.А., Таранава М.В., 1995; Жибурт Е.Б., 1995). Выяўленая пячоначная недастатковасць тым не менш бывае рэдка (Дзмітрыеў А.Я. і соат., 1992).

Асобнага разгляду патрабуе адна з сучасных формаў захворвання – ИЭ пратэза клапана (ИЭПК). Інфекцыйны эндакардыт пратэза клапана – найбольш цяжкае ўскладненне ў кардыяхірургіі (Нарсия Б.Е., 1998; Цукерман Г.І., Скопин І.І., 1997; Шаўчэнкі Ю.Л., 1995, 1997; Cowgill L. et al., 1999). На думку Черепанина І.М. (1999) тэрмін ИЭПК характарызуе генералізованный рэакцыю арганізма (сэпсіс) і мае на ўвазе запаленчыя змены ў эндакардыт. Пры ИЭПК дзівяцца парапротезные тканіны з частым фарміраваннем абсцэсаў.

Па часе ўзнікнення (Калеснікава Н.І., 1991, 1995; Aranki SF et al., 1994; Chastre J., Trouillet JL, 1995; Horstkotte D. et al., 1995) адрозніваюць ранні (які ўзнікае на працягу 1. 60 дзён пасля пратэзавання клапанаў) і позні (развіваецца пазней 60 дзён) ИЭПК. Дзяленне на ранні і позні ИЭПК выклікана асаблівасцямі мікрабіялагічных, клінічных і дыягнастычных даных, цягам і прагнозам хваробы (De Castro S. et al., 1997; Chastre J., 1998).

Клінічнае працягу хваробы можа быць розным. Яно залежыць ад шматлікіх фактараў: тэрміна ўзнікнення (ранні, позні), выгляду ўзбуджальніка, узросту хворага, раней ужывальнай антыбактэрыйнай тэрапіі (Черепанин І.М., 1999). Пры высоковирулентном узбуджальнікаў (залацісты стафілакок, грамотріцательных флора) пераважае вострае працягу з раннім развіццём паліорганнай недастатковасці (Gahl K., 1994). Пры маловирулентном узбуджальнікаў разгортваецца класічная карціна sepsis lent, што больш характэрна для позняга ИЭПК.

Найбольш частым сімптомам пры раннім і познім ИЭПК з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 95-97% хворых (Черепанин І.М., 1999; Muehrcke DD, 1995; Harken DE, 1997). Характар ​​яе разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической. На фоне субфебрилитета або нармальнай тэмпературы цела могуць быць ўздымы тэмпературы ў незвычайнае для яе вымярэння час ("свечкі").

Дрыжыкі – важны, але не непастаянны, сімптом хваробы. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела і наступным прафузны потаадлучэннем, якое не палягчае стану хворага. На фоне павышэння тэмпературы цела ў 20% хворых бываюць полиартромиалгии (Черепанин І.М., 1999).

Сардэчная недастатковасць развіваецца з прычыны параклапанной недастатковасці, абструкцыі, сэптычнага міякардыту. Яна назіраецца ў 56-100% хворых пры раннім і ў 30% – пры познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1998). Сэптычных шок сустракаецца ў 33% хворых з раннім і ў 10% – з познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1997). У 15-20% выпадкаў ранняга і ў 5-10% позняга ИЭПК назіраюцца парушэнні атрыявентрыкулярная праводнасці (Черепанин І.М., 1997). Па дадзеных таго ж аўтара спленомегалия адзначана ў 26,8% пацыентаў з раннім ИЭ протезированного клапана і ў 44% – з познім. Петехии, плямы Рота, вузельчыкі Ослера нярэдка адсутнічаюць. Іх спалучэнне са спленомегалией звязваюць з уцягваннем аутоіммунных механізмаў (Chastre J., Trouillet JL, 1995).

Частата развіцця эмбаліі складае 10-32% (Chastre J., Trouillet JL, 1995; Gnecco G. et al., 1998). Найбольш характэрныя эмбаліі, выкліканыя грыбковай мікрафлорай (Cowgill LD et al., 1999). Пры раннім ИЭПК частата эмбаліі складае 10-11%, а пры познім – 23-28% (Chastre J., Trouillet JL, 1995). На думку Millaire A. і соавт., (1997) пры познім ИЭПК часцей сустракаюцца экстрацеребральные эмбаліі (25-35,6%).

Ранняя форма ИЭПК характарызуецца выяўленымі клінічнымі праявамі. У большасці выпадкаў ліхаманкавае стан суправаджаецца дрыжыкамі, які, завяршаецца багатым потаадлучэннем, не палягчаюць стан пацыентаў. Хворыя прад'яўляюць скаргі на дыхавіцу, прыступы ўдушша, кардиалгии, сэрцабіцце, перабоі ў працы сэрца, артромиалгии, адсутнасць апетыту. Пры аглядзе выяўляюцца бледнасць і жаўтушныя скуры, иктеричность склер (з прычыны інфекцыйна-таксічнага гепатыту), прыкметы аутоіммунного васкулита (петехии, гемарагічная сып), сімптомы дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці (ацёкі ніжніх канечнасцяў, асцыт, набраканне шыйных вен і інш.)

Для ўсіх хворых раннім ИЭПК характэрна цяжкае і вельмі цяжкае агульны стан. Пры аб'ектыўным абследаванні класічным прыкметай хваробы з'яўляецца змяненне аускультативной карціны сэрца. Больш чым у 2/3 хворых выслухоўваюцца новыя шумы, адбываецца змена раней існавалых шумоў сэрца. Для асоб з пратэзам аартальнага клапана характэрна з'яўленне дыясталічнага шуму параклапанной недастатковасці. У пацыентаў з пратэзамі мітральнага і трикуспидального клапанаў выслухоўваюцца сісталічны шум параклапанной недастатковасці. Значна радзей вызначаецца шум, выкліканы абструкцыяй штучнага клапана тромботическими масамі і буйнымі мікробным вегетацыі. Частым клінічным прыкметай ранняга ИЭПК з'яўляецца спленомегалия (68%). У 38% хворых вызначаюцца эмбаліі артэрый верхніх і ніжніх канечнасцяў, сасудаў нырак, лёгкіх і галаўнога мозгу. Даволі часта (80-90%) эмбаліі выклікаюць фарміраванне метастатических абсцэсаў ў сэрца, печані, селязёнцы, нырках, лёгкіх і галаўным мозгу.

Клінічнае працягу позняга ИЭПК носіць подострой характар, што значна ўскладняе своечасовую дыягностыку хваробы. Сімптомы сепсісу мала выяўленыя ў 56% хворых (Черепанин І.М., 1999). У 21% выпадкаў назіраецца безлихорадочное працягу, у 42% асоб адбываецца павышэнне тэмпературы цела да субфебрильных лічбаў. У 37,5% ліхаманка мае класічную карціну: ўздым тэмпературы ў выглядзе "свечкі", які суправаджаецца узрушаючым дрыжыкамі і праліўным потым. У адрозненні ад ранняга пры познім ИЭПК менш выяўленыя дыхавіца, сэрцабіцце, агульная слабасць, артромиалгии. Праявы иммунновоспалительных рэакцый у выглядзе сістэмнага васкулита (20%), спленомегалии (66%) і гломерулонефрита (41%) у параўнанні з папярэдняй групай выяўляюцца часцей. Артэрыяльныя эмбаліі (25%) і абсцэсы органаў (50%) сустракаюцца некалькі радзей. З'яўленне шумоў сэрца, змена іх характарыстык выяўляецца ў 63% хворых. У Кітаі было абследавана 194 мужчын – алкаголікаў (узрост 40 гадоў) і 50 мужчын – непітушчых (узрост 40 гадоў). Ўзровень у плазме вітамінаў З, А, бэта – каратыну ў групе алкаголікаў былі больш нізкія, чым у групе непітушчых.

Прычым ступень зніжэння мела цесную зваротную карэляцыйныя сувязь з колькасцю алкаголю і працягласцю злоўжыванні.

Крыніца: Likar.info

Інфекцыйны эндакардыт: сучасная клінічная карціна

(агляд літаратуры)

Мікалаеўскі Яўген Мікалаевіч

Доктар медыцынскіх навук, Самарскі ваенна-медыцынскі інстытут МО РФ ( 443099, Самара, вул. Піянерская, дом 22)

Электронная пошта: nicolaev2@yandex.ru

Рэмедыум-Паволжа. – Кардыялогія (Часопіс для практыкуючых лекараў). – 2004. – № 10. – С. 23-27.

За апошнія дзесяцігоддзі клінічная карціна інфекцыйнага эндакардыту (ИЭ) істотна змянілася. Перасталі быць рэдкасцю вострыя формы ИЭ, якія праходзяць з гектической ліхаманкай і хуткім фарміраваннем заганы сэрца. Павялічылася колькасць хворых са сцёртай карцінай хваробы, якая характарызуецца зацяжным маласімптомна цягам з доўга захоўваецца субфебрильной ліхаманкай (Голочевская У.С., 1991; Шаўчэнкі Ю.Л., Шихвердиев М.М., 1993). З'явіліся асаблівыя клінічныя формы хваробы: ИЭ ў наркаманаў (з пераважным паразай правых камер сэрца), ИЭ пратэза клапана (ИЭПК), нозокомиальный інфекцыйны эндакардыт, ИЭ ў асоб з імплантаваны электракардыёстымулятараў і асоб, якія знаходзяцца на праграмным гемадыялізе, эндакардыт ў рэцыпіентаў трансплантавалі органа (Гурэвіч М.А., 1997, 1999; Сіманенка У.Б., Калеснікаў С.А., 1999; Тазина С.Я., Гурэвіч М.А., 1999; Іваноў А. С. і інш, 2001; Мишаевский А . Л., 2001; Мазураў У.І., Уланава У.І., 2001; Цюрын У.П., 2001). Клінічная карціна сучаснага ИЭ адрозніваецца значным разнастайнасцю сімптомаў, што прадвызначае цяжкасці дыягностыкі хваробы. У цэлым, клінічная карціна сучаснага ИЭ складаецца з праяў інфекцыйна-септычная інтаксікацыі, парушэнняў гемадынамікі з прычыны паразы клапанаў і міякарда, спецыфічных ускладненняў (Шаўчэнка Ю.Л., 1995).

Найбольш частым і раннім сімптомам хваробы з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 90-95% хворых (Шаўчэнка Ю.Л., 1995; Пшоник С.С. і соавт., 1996; Хубулава Г.Г., 1996). Характар ​​тэмпературнай рэакцыі самы разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической ліхаманкі. У пачатку захворвання субфебрильная тэмпература можа быць хвалепадобнай. Часам узнікаюць дрыжыкі з павышэннем тэмпературы да 38-390С, што характэрна для ИЭ стрептококковой этыялогіі. Для стафілакокавай ИЭ характэрна раптоўнае пачатак захворвання з дрыжыкаў і павышэння тэмпературы цела да 39-400С, якая трымаецца тыднямі, нагадваючы гектическую. Пры гэтым потлівасць дасягае часам ступені прафузны поту. Дрыжыкі – важны, хоць і непастаянны сімптом. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела.

Пры аглядзе хворых скурныя пакровы і бачныя слізістыя бледныя або з жаўтлявым, иктеричным адценнем, прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии, гемарагічная сып, як следства аутоіммунного васкулита і паразы дробных сасудаў цыркулявалым імуннымі комплексамі (Дзёмін А.А., Дзёмін Ал.А., 1978; Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1993). Патаўшчэнне канцавых фаланг пальцаў у выглядзе "барабанных палачак" і змены пазногцяў ў выглядзе "гадзінных шкла" можна назіраць у 12/10% хворых ИЭ. У 5-6% хворых адзначаюцца прыкметы запалення суставаў ў выглядзе мона-ці олигоартритов буйных суставаў верхніх і ніжніх канечнасцяў (Гогин Е.Е., Цюрын У.П., 1996).

Патогномоничным і частым сімптомам з'яўляецца фарміраванне заганы сэрца ў выніку разбурэння затамкавага апарата сэрца. Найбольш часта дзівіцца аартальнага клапан, што характарызуецца развіццём сімптаматыкі яго недастатковасці (Якаўлеў Г.М. і соавт., 1990). Характэрныя сэрцабіцце, слабасць, адчуванне пульсацыі ў розных частках цела, шум у вушах, галаўны боль пульсавалага характару, засмучэнне гледжання, болі ў вобласці сэрца стенокардитического характару, галавакружэнне, схільнасць да непрытомнасці.

Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаюцца бледнасць скурных пакроваў, узмоцненая пульсацыя артэрый, Капілярны пульс (сімптом Квінке), рытмічнае пашырэнне і звужэнне зрэнак (сімптом Ландольфи), загрудинная пульсацыя (пульсацыя дугі аорты), хуткі, высокі, часты пульс, умеранае павышэнне максімальнага артэрыяльнага ціску, зніжэнне мінімальнага, павелічэнне пульсавага ціску, узмацненне зверху штуршка, зрушэнне яго ўніз і налева; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўніз, аартальнага канфігурацыя сэрца; паслабленне 1 тону на верхавіне, паслабленне ці адсутнасць 2 тоны на аорце, дыясталічны ( протодиастолический) шум на аорце, мяккі, што дзьме, змяншальнай да канца дыясталы, які праводзіцца ўздоўж левага краю грудзіны да верхавіны сэрца, з максімумам гучання ў кропцы Боткіна – Эрліха, лепш выслухоўваюцца ў становішчы хворага седзячы з нахілам наперад пры затрымцы дыхання на ўдыху; сісталічны шум адноснага стэнозу вусця аорты ў другім межрэбере справа ад грудзіны; сісталічны шум на верхавіне сэрца з прычыны адноснай недастатковасці мітральнага клапана ("митрализация" заганы); пресистолический шум адноснага стэнозу левага вянознага вусця (шум Флінта), выслухоўвае на верхавіне сэрца; двайны тон Траубе і двайны шум Дюрозье на перыферычных пасудзінах.

Пры паразе мітральнага клапана характэрныя сэрцабіцце, дыхавіца пры фізічнай нагрузцы, у наступным – у спакоі, прыступы сардэчнай астмы, кашаль сухі або з невялікай колькасцю мокроты, кровохарканье; розныя па характары і інтэнсіўнасці болі ў вобласці сэрца. Пры аглядзе вызначаюцца: цыяноз вуснаў, акроцианоз ў позніх стадыях захворвання, "facies mitralis" ў хворых маладога ўзросту са значнай регургитацией; тахікардыя, Мігацельная арытмія, разлітай верхавінны штуршок, змешчаных налева і ўніз; сардэчны штуршок; эпигастральная пульсацыя; набраканне шыйных вен, ацёкі , павелічэнне печані; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўверх і направа (у позніх стадыях захворвання); паслабленне гучнасці 1 тоны ў верхавіны сэрца; акцэнт і расшчапленне 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; 3 тон у верхавіны сэрца, протодиастолический рытм намёту; сісталічны шум у верхавіны сэрца, які пачынаецца з 1 тонам, ўбывала, рознай працягласці і гучнасці, які праводзіцца ў падпахавую вобласць або да падставы сэрца.< 1/320) и криоглобулинемией. Быстрое регрессирование иммунопатологических проявлений происходило в тех случаях, когда АБТ не купировала проявления иммунопатологические реакции. По данным других авторов применение небольших доз преднизолона у 120 больных подострым ИЭ с миокардитом, гломерулонефритом, выраженным мочевым и нефротоксическим синдромом утяжеляло течение болезни без ухудшения прогноза в 31,1% случаев (Белокриницкая О.А. и соавт., 1995).

Пры спалучэнні мітральны і аартальнага недастатковасці характэрныя адносна працяглая кампенсацыя заганы. Калі пераважае аартальнага недастатковасць, то характэрныя галаўныя болі, галавакружэнне, непрытомнасці, пульсацыя перыферычных сасудаў, зніжэнне дыясталічнага ціску, дыясталічны шум ва 2-3 межрэбере злева ад грудзей, паслабленне 2 тоны на аорце. Калі пераважае мітральны недастатковасць, то характэрныя: дыхавіца, акроцианоз, Мігацельная арытмія, павелічэнне левага перадсэрдзя разам з гіпертрафіяй левага страўнічка, паслабленне 1 тону і сісталічны шум на верхавіне сэрца з иррадиацией ў левую падпахавую вобласць, наяўнасць 3 тоны.

Пры паразе трохстворкавага клапана хворых турбуе агульная слабасць, сэрцабіцця, перабоі і нявызначанага характару болі ў вобласці сэрца пры фізічнай нагрузцы; ўмераная дыхавіца, звычайна не якая адпавядае цяжару стану, цяжар і ныючыя болі ў вобласці правага падрабрыння, звязаныя з павелічэннем печані, дыспептычнага расстройствы; болю распірала характару па ўсім жывата пры развіцці асцыту, ацёкі. Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаецца цыяноз скуры, акроцианоз, субъэктеричность скуры і склер; асцыт, умераныя перыферычныя ацёкі; набраканне шыйных вен, якое ўзмацняецца пры гарызантальным становішчы хворага, сісталічны пульсацыя шыйных вен і экстэнсіўны пульсацыя печані; павелічэнне печані з прычыны застою, развіццё "сардэчнага цырозу", экстэнсіўны пульсацыя печані, малы, часты, пульс; зніжэнне артэрыяльнага ціску, значнае павелічэнне вянознага ціску (у 2-3 разы вышэй за норму); перкуторно вызначанае зрушэнне межаў сэрца направа; паслабленне 1 тоны ў мечападобныя атожылка, паслабленне гучнасці 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; нягучны, працяглы, мяккага тэмбру "што дзьме" сісталічны шум у падставы мечападобныя атожылка, які праводзіцца ўздоўж правага краю грудзіны да правай ключыцы, а гэтак жа ў правую падпахавую вобласць, мацнеў пры затрымцы дыхання на вышыні глыбокага ўдыху (сімптом Рывер-Корвальо).

Клапан лёгачнай артэрыі дзівіцца ИЭ выключна рэдка. Клінічныя сімптомы, патогномоничные толькі для гэтага заганы, вылучыць цяжка, бо ў ізаляваным выглядзе сустракаецца рэдка. Найбольш характэрныя дыхавіца, сэрцабіцця, цыяноз скурных пакроваў, пашырэнне ногцевых фаланг па тыпу "барабанных палачак", ацёкі, застойныя павелічэнне печані, гидроторакс, асцыт; сісталічны пульсацыя ў 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны з прычыны пашырэння лёгачнай артэрыі; эпигастральная пульсацыя, абумоўленая гіпертрафіяй правага страўнічка; станоўчы сардэчны штуршок; перкуторно вызначанае пашырэнне сэрца ўверх і направа; паслабленне 1 тоны над лёгачнай артэрыяй, дыясталічны шум у 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны, далікатны, "што дзьме", мацнеў ў вертыкальным становішчы хворага, які праводзіцца уверх ці направа ( шум Грехема-Стилла)

Клінічная карціна ИЭПКС вельмі неспецифична (Голочевская У.С., 1991). Характэрная паліморфнага клінічных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1991), што спрыяе памылак у дыягностыцы і позняга выяўленні гэтай назалагічных формы. Праявы захворвання, яго працягу і зыход залежаць ад узбуджальніка, узросту хворага, формы ИЭ, які папярэднічае прымянення АБ, наяўнасці ускладненняў і іншых прычын.

Карціна хваробы пад уплывам сучаснай антібіотікотерапіі нярэдка бывае сцёртай, з памяншэннем інфекцыйна-таксічных праяў і больш выяўленым праявай иммунновоспалительных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1988; Казлова В.М., 1996). Найбольш характэрным пачаткам для ИЭПКС з'яўляюцца множныя лёгачныя інфекцыйныя агмені, часам Сэптычныя лёгачныя эмбаліі выклікаюць двухбаковы пневмоторакс і гэтым сіндромам манифестирует захворванне (Agаado JM et. Al., 1990). Тыповая маніфестацыя з так званай "ліхаманкі невыразнага генезу", якая з'яўляецца адной з самых частых і важных сімптомаў і сустракаецца ў 90-95% хворых (Барт Б.Я., 1989, 1992; Remetz MS et. Al., 1992). Дрыжыкі гэтак жа адзін з найбольш частых сімптомаў ИЭПКС. Прычынай яго развіцця з'яўляецца масіўнае паступленне ў судзінкавае рэчышча мікраарганізмаў і прадуктаў іх жыццядзейнасці (Маліноўскі М.М., 1992; Светухин А.М. і соавт., 1992; Bann NI et al., 1995). У далейшым ён суправаджаецца багатым потаадлучэннем. Характэрным з'яўляецца адсутнасць паляпшэння пасля потаадлучэння (Барт Б.Я. і інш, 1987; Сіманенка У.Б., 1992).

Пры аглядзе хворых звяртае ўвагу бледнасць скурных пакроваў, часта звязаная з септычная анеміяй. Жаўтушныя скурных пакроваў абумоўлена, як правіла, інфекцыйна-таксічным гепатытам або вірусным паразай печані, што характэрна для наркаманаў. Прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии і гемарагічная сып. Ацёкі ніжніх канечнасцяў абумоўлены развіццём сардэчнай недастатковасці, якая пры ИЭПКС развіваецца на позніх стадыях хваробы (Gahl-K., 1987; Baldi N., 1990). Гэта тлумачыцца тым фактам, што гемадынамічнымі праявы пры разбурэнні структур правых камер сэрца менш выяўленыя, чым пры левабаковым паразах.

У 10-15% хворых ИЭПКС сардэчных шумоў можа і не быць (Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. і соавт., 1987). У 50-60% пацыентаў ИЭПКС шум не выслухоўваюцца або вызначаецца толькі ў 20% хворых (Petitalot JP et al., 1995). Недастаткова актыўная антыбактэрыйная тэрапія спрыяе прагрэсаванню сепсісу, фарміраванню сэптычнага міякардыту. Для дыфузнага міякардыту характэрныя сэрцабіцця, тахікардыя, радзей – брадыкардыя, паслабленне тонаў, парушэнні сардэчнага рытму і праводнасці. Экстрасісталіі на ЭКГ сустракаюцца ў адной траціны пацыентаў. У 20-30% адзначаюцца розныя парушэнні рытму і праводнасці сэрца (Пале Н.Р. і соавт., 1992; Мацвееў С.А., 1994). Паразы лёгкіх пры ИЭПКС з'яўляюцца яго характэрнай асаблівасцю, з якой ён часта і манифестирует (Шаўчэнка Ю.Л., 1992; Левіна Л.І. і соавт., 1993; Arvay A. et al., 1995). Як правіла, гэта множныя лёгачныя Сэптычныя эмбаліі (Голочевская У.С., 1991; Gonzales-Cocina E. et. Al., 1991) c клінічнай карцінай тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі (ТЭЛА). Яны могуць ўскладняцца інфаркт-пнеўманіямі, абсцэсу лёгкіх (Сумароков А.В., 1992; Ціткоў Ю.С., 1995; Gray LE et. Al., 1991). ТЭЛА пры ИЭПКС можа манифестировать двухбаковым пневмоторакс (Agaado JM, 1990).

У клінічнай карціне ИЭПКС паражэнне нырак займае значнае месца Як правіла гэта дыфузны гломерулонефріт, абумоўлены паразай ЦВК. Пры подострой ИЭ дыфузны гломерулонефріт сустракаецца прыкладна ў 8% пацыентаў (Савичевский М.С. і соавт., 1988). У 10% пры ДГ з нырачнай недастатковасцю ён працякае з нармальнай тэмпературай цела (Дзямідава А.В., Новичкова Ю.М., 1991). Параза селязёнкі сустракаецца ў 25-30% хворых ИЭ і выяўляецца яе павелічэннем. Параза печані адбываецца пры дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці і з прычыны фарміравання інфекцыйна-таксічнага гепатыту (Белокриницкая О.А., Таранава М.В., 1995; Жибурт Е.Б., 1995). Выяўленая пячоначная недастатковасць тым не менш бывае рэдка (Дзмітрыеў А.Я. і соат., 1992).

Асобнага разгляду патрабуе адна з сучасных формаў захворвання – ИЭ пратэза клапана (ИЭПК). Інфекцыйны эндакардыт пратэза клапана – найбольш цяжкае ўскладненне ў кардыяхірургіі (Нарсия Б.Е., 1998; Цукерман Г.І., Скопин І.І., 1997; Шаўчэнкі Ю.Л., 1995, 1997; Cowgill L. et al., 1999). На думку Черепанина І.М. (1999) тэрмін ИЭПК характарызуе генералізованный рэакцыю арганізма (сэпсіс) і мае на ўвазе запаленчыя змены ў эндакардыт. Пры ИЭПК дзівяцца парапротезные тканіны з частым фарміраваннем абсцэсаў.

Па часе ўзнікнення (Калеснікава Н.І., 1991, 1995; Aranki SF et al., 1994; Chastre J., Trouillet JL, 1995; Horstkotte D. et al., 1995) адрозніваюць ранні (які ўзнікае на працягу 1. 60 дзён пасля пратэзавання клапанаў) і позні (развіваецца пазней 60 дзён) ИЭПК. Дзяленне на ранні і позні ИЭПК выклікана асаблівасцямі мікрабіялагічных, клінічных і дыягнастычных даных, цягам і прагнозам хваробы (De Castro S. et al., 1997; Chastre J., 1998).

Клінічнае працягу хваробы можа быць розным. Яно залежыць ад шматлікіх фактараў: тэрміна ўзнікнення (ранні, позні), выгляду ўзбуджальніка, узросту хворага, раней ужывальнай антыбактэрыйнай тэрапіі (Черепанин І.М., 1999). Пры высоковирулентном узбуджальнікаў (залацісты стафілакок, грамотріцательных флора) пераважае вострае працягу з раннім развіццём паліорганнай недастатковасці (Gahl K., 1994). Пры маловирулентном узбуджальнікаў разгортваецца класічная карціна sepsis lent, што больш характэрна для позняга ИЭПК.

Найбольш частым сімптомам пры раннім і познім ИЭПК з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 95-97% хворых (Черепанин І.М., 1999; Muehrcke DD, 1995; Harken DE, 1997). Характар ​​яе разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической. На фоне субфебрилитета або нармальнай тэмпературы цела могуць быць ўздымы тэмпературы ў незвычайнае для яе вымярэння час ("свечкі").

Дрыжыкі – важны, але не непастаянны, сімптом хваробы. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела і наступным прафузны потаадлучэннем, якое не палягчае стану хворага. На фоне павышэння тэмпературы цела ў 20% хворых бываюць полиартромиалгии (Черепанин І.М., 1999).

Сардэчная недастатковасць развіваецца з прычыны параклапанной недастатковасці, абструкцыі, сэптычнага міякардыту. Яна назіраецца ў 56-100% хворых пры раннім і ў 30% – пры познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1998). Сэптычных шок сустракаецца ў 33% хворых з раннім і ў 10% – з познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1997). У 15-20% выпадкаў ранняга і ў 5-10% позняга ИЭПК назіраюцца парушэнні атрыявентрыкулярная праводнасці (Черепанин І.М., 1997). Па дадзеных таго ж аўтара спленомегалия адзначана ў 26,8% пацыентаў з раннім ИЭ протезированного клапана і ў 44% – з познім. Петехии, плямы Рота, вузельчыкі Ослера нярэдка адсутнічаюць. Іх спалучэнне са спленомегалией звязваюць з уцягваннем аутоіммунных механізмаў (Chastre J., Trouillet JL, 1995).

Частата развіцця эмбаліі складае 10-32% (Chastre J., Trouillet JL, 1995; Gnecco G. et al., 1998). Найбольш характэрныя эмбаліі, выкліканыя грыбковай мікрафлорай (Cowgill LD et al., 1999). Пры раннім ИЭПК частата эмбаліі складае 10-11%, а пры познім – 23-28% (Chastre J., Trouillet JL, 1995). На думку Millaire A. і соавт., (1997) пры познім ИЭПК часцей сустракаюцца экстрацеребральные эмбаліі (25-35,6%).

Ранняя форма ИЭПК характарызуецца выяўленымі клінічнымі праявамі. У большасці выпадкаў ліхаманкавае стан суправаджаецца дрыжыкамі, які, завяршаецца багатым потаадлучэннем, не палягчаюць стан пацыентаў. Хворыя прад'яўляюць скаргі на дыхавіцу, прыступы ўдушша, кардиалгии, сэрцабіцце, перабоі ў працы сэрца, артромиалгии, адсутнасць апетыту. Пры аглядзе выяўляюцца бледнасць і жаўтушныя скуры, иктеричность склер (з прычыны інфекцыйна-таксічнага гепатыту), прыкметы аутоіммунного васкулита (петехии, гемарагічная сып), сімптомы дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці (ацёкі ніжніх канечнасцяў, асцыт, набраканне шыйных вен і інш.)

Для ўсіх хворых раннім ИЭПК характэрна цяжкае і вельмі цяжкае агульны стан. Пры аб'ектыўным абследаванні класічным прыкметай хваробы з'яўляецца змяненне аускультативной карціны сэрца. Больш чым у 2/3 хворых выслухоўваюцца новыя шумы, адбываецца змена раней існавалых шумоў сэрца. Для асоб з пратэзам аартальнага клапана характэрна з'яўленне дыясталічнага шуму параклапанной недастатковасці. У пацыентаў з пратэзамі мітральнага і трикуспидального клапанаў выслухоўваюцца сісталічны шум параклапанной недастатковасці. Значна радзей вызначаецца шум, выкліканы абструкцыяй штучнага клапана тромботическими масамі і буйнымі мікробным вегетацыі. Частым клінічным прыкметай ранняга ИЭПК з'яўляецца спленомегалия (68%). У 38% хворых вызначаюцца эмбаліі артэрый верхніх і ніжніх канечнасцяў, сасудаў нырак, лёгкіх і галаўнога мозгу. Даволі часта (80-90%) эмбаліі выклікаюць фарміраванне метастатических абсцэсаў ў сэрца, печані, селязёнцы, нырках, лёгкіх і галаўным мозгу.

Клінічнае працягу позняга ИЭПК носіць подострой характар, што значна ўскладняе своечасовую дыягностыку хваробы. Сімптомы сепсісу мала выяўленыя ў 56% хворых (Черепанин І.М., 1999). У 21% выпадкаў назіраецца безлихорадочное працягу, у 42% асоб адбываецца павышэнне тэмпературы цела да субфебрильных лічбаў. У 37,5% ліхаманка мае класічную карціну: ўздым тэмпературы ў выглядзе "свечкі", які суправаджаецца узрушаючым дрыжыкамі і праліўным потым. У адрозненні ад ранняга пры познім ИЭПК менш выяўленыя дыхавіца, сэрцабіцце, агульная слабасць, артромиалгии. Праявы иммунновоспалительных рэакцый у выглядзе сістэмнага васкулита (20%), спленомегалии (66%) і гломерулонефрита (41%) у параўнанні з папярэдняй групай выяўляюцца часцей. Артэрыяльныя эмбаліі (25%) і абсцэсы органаў (50%) сустракаюцца некалькі радзей. З'яўленне шумоў сэрца, змена іх характарыстык выяўляецца ў 63% хворых. У Кітаі было абследавана 194 мужчын – алкаголікаў (узрост 40 гадоў) і 50 мужчын – непітушчых (узрост 40 гадоў). Ўзровень у плазме вітамінаў З, А, бэта – каратыну ў групе алкаголікаў былі больш нізкія, чым у групе непітушчых.

Прычым ступень зніжэння мела цесную зваротную карэляцыйныя сувязь з колькасцю алкаголю і працягласцю злоўжыванні.

Крыніца: Likar.info

Інфекцыйны эндакардыт: сучасная клінічная карціна

(агляд літаратуры)

Мікалаеўскі Яўген Мікалаевіч

Доктар медыцынскіх навук, Самарскі ваенна-медыцынскі інстытут МО РФ ( 443099, Самара, вул. Піянерская, дом 22)

Электронная пошта: nicolaev2@yandex.ru

Рэмедыум-Паволжа. – Кардыялогія (Часопіс для практыкуючых лекараў). – 2004. – № 10. – С. 23-27.

За апошнія дзесяцігоддзі клінічная карціна інфекцыйнага эндакардыту (ИЭ) істотна змянілася. Перасталі быць рэдкасцю вострыя формы ИЭ, якія праходзяць з гектической ліхаманкай і хуткім фарміраваннем заганы сэрца. Павялічылася колькасць хворых са сцёртай карцінай хваробы, якая характарызуецца зацяжным маласімптомна цягам з доўга захоўваецца субфебрильной ліхаманкай (Голочевская У.С., 1991; Шаўчэнкі Ю.Л., Шихвердиев М.М., 1993). З'явіліся асаблівыя клінічныя формы хваробы: ИЭ ў наркаманаў (з пераважным паразай правых камер сэрца), ИЭ пратэза клапана (ИЭПК), нозокомиальный інфекцыйны эндакардыт, ИЭ ў асоб з імплантаваны электракардыёстымулятараў і асоб, якія знаходзяцца на праграмным гемадыялізе, эндакардыт ў рэцыпіентаў трансплантавалі органа (Гурэвіч М.А., 1997, 1999; Сіманенка У.Б., Калеснікаў С.А., 1999; Тазина С.Я., Гурэвіч М.А., 1999; Іваноў А. С. і інш, 2001; Мишаевский А . Л., 2001; Мазураў У.І., Уланава У.І., 2001; Цюрын У.П., 2001). Клінічная карціна сучаснага ИЭ адрозніваецца значным разнастайнасцю сімптомаў, што прадвызначае цяжкасці дыягностыкі хваробы. У цэлым, клінічная карціна сучаснага ИЭ складаецца з праяў інфекцыйна-септычная інтаксікацыі, парушэнняў гемадынамікі з прычыны паразы клапанаў і міякарда, спецыфічных ускладненняў (Шаўчэнка Ю.Л., 1995).

< 10

Найбольш частым і раннім сімптомам хваробы з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 90-95% хворых (Шаўчэнка Ю.Л., 1995; Пшоник С.С. і соавт., 1996; Хубулава Г.Г., 1996). Характар ​​тэмпературнай рэакцыі самы разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической ліхаманкі. У пачатку захворвання субфебрильная тэмпература можа быць хвалепадобнай. Часам узнікаюць дрыжыкі з павышэннем тэмпературы да 38-390С, што характэрна для ИЭ стрептококковой этыялогіі. Для стафілакокавай ИЭ характэрна раптоўнае пачатак захворвання з дрыжыкаў і павышэння тэмпературы цела да 39-400С, якая трымаецца тыднямі, нагадваючы гектическую. Пры гэтым потлівасць дасягае часам ступені прафузны поту. Дрыжыкі – важны, хоць і непастаянны сімптом. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела.

Пры аглядзе хворых скурныя пакровы і бачныя слізістыя бледныя або з жаўтлявым, иктеричным адценнем, прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии, гемарагічная сып, як следства аутоіммунного васкулита і паразы дробных сасудаў цыркулявалым імуннымі комплексамі (Дзёмін А.А., Дзёмін Ал.А., 1978; Спасокукоцкий А.Ю., Валько А.С., 1993). Патаўшчэнне канцавых фаланг пальцаў у выглядзе "барабанных палачак" і змены пазногцяў ў выглядзе "гадзінных шкла" можна назіраць у 12/10% хворых ИЭ. У 5-6% хворых адзначаюцца прыкметы запалення суставаў ў выглядзе мона-ці олигоартритов буйных суставаў верхніх і ніжніх канечнасцяў (Гогин Е.Е., Цюрын У.П., 1996).

Патогномоничным і частым сімптомам з'яўляецца фарміраванне заганы сэрца ў выніку разбурэння затамкавага апарата сэрца. Найбольш часта дзівіцца аартальнага клапан, што характарызуецца развіццём сімптаматыкі яго недастатковасці (Якаўлеў Г.М. і соавт., 1990). Характэрныя сэрцабіцце, слабасць, адчуванне пульсацыі ў розных частках цела, шум у вушах, галаўны боль пульсавалага характару, засмучэнне гледжання, болі ў вобласці сэрца стенокардитического характару, галавакружэнне, схільнасць да непрытомнасці.

Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаюцца бледнасць скурных пакроваў, узмоцненая пульсацыя артэрый, Капілярны пульс (сімптом Квінке), рытмічнае пашырэнне і звужэнне зрэнак (сімптом Ландольфи), загрудинная пульсацыя (пульсацыя дугі аорты), хуткі, высокі, часты пульс, умеранае павышэнне максімальнага артэрыяльнага ціску, зніжэнне мінімальнага, павелічэнне пульсавага ціску, узмацненне зверху штуршка, зрушэнне яго ўніз і налева; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўніз, аартальнага канфігурацыя сэрца; паслабленне 1 тону на верхавіне, паслабленне ці адсутнасць 2 тоны на аорце, дыясталічны ( протодиастолический) шум на аорце, мяккі, што дзьме, змяншальнай да канца дыясталы, які праводзіцца ўздоўж левага краю грудзіны да верхавіны сэрца, з максімумам гучання ў кропцы Боткіна – Эрліха, лепш выслухоўваюцца ў становішчы хворага седзячы з нахілам наперад пры затрымцы дыхання на ўдыху; сісталічны шум адноснага стэнозу вусця аорты ў другім межрэбере справа ад грудзіны; сісталічны шум на верхавіне сэрца з прычыны адноснай недастатковасці мітральнага клапана ("митрализация" заганы); пресистолический шум адноснага стэнозу левага вянознага вусця (шум Флінта), выслухоўвае на верхавіне сэрца; двайны тон Траубе і двайны шум Дюрозье на перыферычных пасудзінах.

Пры паразе мітральнага клапана характэрныя сэрцабіцце, дыхавіца пры фізічнай нагрузцы, у наступным – у спакоі, прыступы сардэчнай астмы, кашаль сухі або з невялікай колькасцю мокроты, кровохарканье; розныя па характары і інтэнсіўнасці болі ў вобласці сэрца. Пры аглядзе вызначаюцца: цыяноз вуснаў, акроцианоз ў позніх стадыях захворвання, "facies mitralis" ў хворых маладога ўзросту са значнай регургитацией; тахікардыя, Мігацельная арытмія, разлітай верхавінны штуршок, змешчаных налева і ўніз; сардэчны штуршок; эпигастральная пульсацыя; набраканне шыйных вен, ацёкі , павелічэнне печані; зрушэнне межаў адноснай сардэчнай тупасці налева і ўверх і направа (у позніх стадыях захворвання); паслабленне гучнасці 1 тоны ў верхавіны сэрца; акцэнт і расшчапленне 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; 3 тон у верхавіны сэрца, протодиастолический рытм намёту; сісталічны шум у верхавіны сэрца, які пачынаецца з 1 тонам, ўбывала, рознай працягласці і гучнасці, які праводзіцца ў падпахавую вобласць або да падставы сэрца.

Пры спалучэнні мітральны і аартальнага недастатковасці характэрныя адносна працяглая кампенсацыя заганы. Калі пераважае аартальнага недастатковасць, то характэрныя галаўныя болі, галавакружэнне, непрытомнасці, пульсацыя перыферычных сасудаў, зніжэнне дыясталічнага ціску, дыясталічны шум ва 2-3 межрэбере злева ад грудзей, паслабленне 2 тоны на аорце. Калі пераважае мітральны недастатковасць, то характэрныя: дыхавіца, акроцианоз, Мігацельная арытмія, павелічэнне левага перадсэрдзя разам з гіпертрафіяй левага страўнічка, паслабленне 1 тону і сісталічны шум на верхавіне сэрца з иррадиацией ў левую падпахавую вобласць, наяўнасць 3 тоны.

Пры паразе трохстворкавага клапана хворых турбуе агульная слабасць, сэрцабіцця, перабоі і нявызначанага характару болі ў вобласці сэрца пры фізічнай нагрузцы; ўмераная дыхавіца, звычайна не якая адпавядае цяжару стану, цяжар і ныючыя болі ў вобласці правага падрабрыння, звязаныя з павелічэннем печані, дыспептычнага расстройствы; болю распірала характару па ўсім жывата пры развіцці асцыту, ацёкі. Пры аб'ектыўным даследаванні вызначаецца цыяноз скуры, акроцианоз, субъэктеричность скуры і склер; асцыт, умераныя перыферычныя ацёкі; набраканне шыйных вен, якое ўзмацняецца пры гарызантальным становішчы хворага, сісталічны пульсацыя шыйных вен і экстэнсіўны пульсацыя печані; павелічэнне печані з прычыны застою, развіццё "сардэчнага цырозу", экстэнсіўны пульсацыя печані, малы, часты, пульс; зніжэнне артэрыяльнага ціску, значнае павелічэнне вянознага ціску (у 2-3 разы вышэй за норму); перкуторно вызначанае зрушэнне межаў сэрца направа; паслабленне 1 тоны ў мечападобныя атожылка, паслабленне гучнасці 2 тоны над лёгачнай артэрыяй; нягучны, працяглы, мяккага тэмбру "што дзьме" сісталічны шум у падставы мечападобныя атожылка, які праводзіцца ўздоўж правага краю грудзіны да правай ключыцы, а гэтак жа ў правую падпахавую вобласць, мацнеў пры затрымцы дыхання на вышыні глыбокага ўдыху (сімптом Рывер-Корвальо).

Клапан лёгачнай артэрыі дзівіцца ИЭ выключна рэдка. Клінічныя сімптомы, патогномоничные толькі для гэтага заганы, вылучыць цяжка, бо ў ізаляваным выглядзе сустракаецца рэдка. Найбольш характэрныя дыхавіца, сэрцабіцця, цыяноз скурных пакроваў, пашырэнне ногцевых фаланг па тыпу "барабанных палачак", ацёкі, застойныя павелічэнне печані, гидроторакс, асцыт; сісталічны пульсацыя ў 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны з прычыны пашырэння лёгачнай артэрыі; эпигастральная пульсацыя, абумоўленая гіпертрафіяй правага страўнічка; станоўчы сардэчны штуршок; перкуторно вызначанае пашырэнне сэрца ўверх і направа; паслабленне 1 тоны над лёгачнай артэрыяй, дыясталічны шум у 2 і 3 межрэбере злева ад грудзіны, далікатны, "што дзьме", мацнеў ў вертыкальным становішчы хворага, які праводзіцца уверх ці направа ( шум Грехема-Стилла)

Клінічная карціна ИЭПКС вельмі неспецифична (Голочевская У.С., 1991). Характэрная паліморфнага клінічных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1991), што спрыяе памылак у дыягностыцы і позняга выяўленні гэтай назалагічных формы. Праявы захворвання, яго працягу і зыход залежаць ад узбуджальніка, узросту хворага, формы ИЭ, які папярэднічае прымянення АБ, наяўнасці ускладненняў і іншых прычын.

Карціна хваробы пад уплывам сучаснай антібіотікотерапіі нярэдка бывае сцёртай, з памяншэннем інфекцыйна-таксічных праяў і больш выяўленым праявай иммунновоспалительных праяў (Дзёмін А.А., Дробышева У.П., 1988; Казлова В.М., 1996). Найбольш характэрным пачаткам для ИЭПКС з'яўляюцца множныя лёгачныя інфекцыйныя агмені, часам Сэптычныя лёгачныя эмбаліі выклікаюць двухбаковы пневмоторакс і гэтым сіндромам манифестирует захворванне (Agаado JM et. Al., 1990). Тыповая маніфестацыя з так званай "ліхаманкі невыразнага генезу", якая з'яўляецца адной з самых частых і важных сімптомаў і сустракаецца ў 90-95% хворых (Барт Б.Я., 1989, 1992; Remetz MS et. Al., 1992). Дрыжыкі гэтак жа адзін з найбольш частых сімптомаў ИЭПКС. Прычынай яго развіцця з'яўляецца масіўнае паступленне ў судзінкавае рэчышча мікраарганізмаў і прадуктаў іх жыццядзейнасці (Маліноўскі М.М., 1992; Светухин А.М. і соавт., 1992; Bann NI et al., 1995). У далейшым ён суправаджаецца багатым потаадлучэннем. Характэрным з'яўляецца адсутнасць паляпшэння пасля потаадлучэння (Барт Б.Я. і інш, 1987; Сіманенка У.Б., 1992).

Пры аглядзе хворых звяртае ўвагу бледнасць скурных пакроваў, часта звязаная з септычная анеміяй. Жаўтушныя скурных пакроваў абумоўлена, як правіла, інфекцыйна-таксічным гепатытам або вірусным паразай печані, што характэрна для наркаманаў. Прыблізна ў адной траціны хворых назіраюцца петехии і гемарагічная сып. Ацёкі ніжніх канечнасцяў абумоўлены развіццём сардэчнай недастатковасці, якая пры ИЭПКС развіваецца на позніх стадыях хваробы (Gahl-K., 1987; Baldi N., 1990). Гэта тлумачыцца тым фактам, што гемадынамічнымі праявы пры разбурэнні структур правых камер сэрца менш выяўленыя, чым пры левабаковым паразах.

У 10-15% хворых ИЭПКС сардэчных шумоў можа і не быць (Барт Б.Я., Пашкова Т.Л. і соавт., 1987). У 50-60% пацыентаў ИЭПКС шум не выслухоўваюцца або вызначаецца толькі ў 20% хворых (Petitalot JP et al., 1995). Недастаткова актыўная антыбактэрыйная тэрапія спрыяе прагрэсаванню сепсісу, фарміраванню сэптычнага міякардыту. Для дыфузнага міякардыту характэрныя сэрцабіцця, тахікардыя, радзей – брадыкардыя, паслабленне тонаў, парушэнні сардэчнага рытму і праводнасці. Экстрасісталіі на ЭКГ сустракаюцца ў адной траціны пацыентаў. У 20-30% адзначаюцца розныя парушэнні рытму і праводнасці сэрца (Пале Н.Р. і соавт., 1992; Мацвееў С.А., 1994).

Паразы лёгкіх пры ИЭПКС з'яўляюцца яго характэрнай асаблівасцю, з якой ён часта і манифестирует (Шаўчэнка Ю.Л., 1992; Левіна Л.І. і соавт., 1993; Arvay A. et al., 1995). Як правіла, гэта множныя лёгачныя Сэптычныя эмбаліі (Голочевская У.С., 1991; Gonzales-Cocina E. et. Al., 1991) c клінічнай карцінай тромбаэмбаліі лёгачнай артэрыі (ТЭЛА). Яны могуць ўскладняцца інфаркт-пнеўманіямі, абсцэсу лёгкіх (Сумароков А.В., 1992; Ціткоў Ю.С., 1995; Gray LE et. Al., 1991). ТЭЛА пры ИЭПКС можа манифестировать двухбаковым пневмоторакс (Agaado JM, 1990).

У клінічнай карціне ИЭПКС паражэнне нырак займае значнае месца Як правіла гэта дыфузны гломерулонефріт, абумоўлены паразай ЦВК. Пры подострой ИЭ дыфузны гломерулонефріт сустракаецца прыкладна ў 8% пацыентаў (Савичевский М.С. і соавт., 1988). У 10% пры ДГ з нырачнай недастатковасцю ён працякае з нармальнай тэмпературай цела (Дзямідава А.В., Новичкова Ю.М., 1991). Параза селязёнкі сустракаецца ў 25-30% хворых ИЭ і выяўляецца яе павелічэннем. Параза печані адбываецца пры дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці і з прычыны фарміравання інфекцыйна-таксічнага гепатыту (Белокриницкая О.А., Таранава М.В., 1995; Жибурт Е.Б., 1995). Выяўленая пячоначная недастатковасць тым не менш бывае рэдка (Дзмітрыеў А.Я. і соат., 1992).

Асобнага разгляду патрабуе адна з сучасных формаў захворвання – ИЭ пратэза клапана (ИЭПК). Інфекцыйны эндакардыт пратэза клапана – найбольш цяжкае ўскладненне ў кардыяхірургіі (Нарсия Б.Е., 1998; Цукерман Г.І., Скопин І.І., 1997; Шаўчэнкі Ю.Л., 1995, 1997; Cowgill L. et al., 1999). На думку Черепанина І.М. (1999) тэрмін ИЭПК характарызуе генералізованный рэакцыю арганізма (сэпсіс) і мае на ўвазе запаленчыя змены ў эндакардыт. Пры ИЭПК дзівяцца парапротезные тканіны з частым фарміраваннем абсцэсаў.

Па часе ўзнікнення (Калеснікава Н.І., 1991, 1995; Aranki SF et al., 1994; Chastre J., Trouillet JL, 1995; Horstkotte D. et al., 1995) адрозніваюць ранні (які ўзнікае на працягу 1. 60 дзён пасля пратэзавання клапанаў) і позні (развіваецца пазней 60 дзён) ИЭПК. Дзяленне на ранні і позні ИЭПК выклікана асаблівасцямі мікрабіялагічных, клінічных і дыягнастычных даных, цягам і прагнозам хваробы (De Castro S. et al., 1997; Chastre J., 1998).

Клінічнае працягу хваробы можа быць розным. Яно залежыць ад шматлікіх фактараў: тэрміна ўзнікнення (ранні, позні), выгляду ўзбуджальніка, узросту хворага, раней ужывальнай антыбактэрыйнай тэрапіі (Черепанин І.М., 1999). Пры высоковирулентном узбуджальнікаў (залацісты стафілакок, грамотріцательных флора) пераважае вострае працягу з раннім развіццём паліорганнай недастатковасці (Gahl K., 1994). Пры маловирулентном узбуджальнікаў разгортваецца класічная карціна sepsis lent, што больш характэрна для позняга ИЭПК.

Найбольш частым сімптомам пры раннім і познім ИЭПК з'яўляецца ліхаманка, сустракаемая ў 95-97% хворых (Черепанин І.М., 1999; Muehrcke DD, 1995; Harken DE, 1997). Характар ​​яе разнастайны: ад перыядычнага субфебрилитета да пастаяннай гектической. На фоне субфебрилитета або нармальнай тэмпературы цела могуць быць ўздымы тэмпературы ў незвычайнае для яе вымярэння час ("свечкі"). << >> Дрыжыкі – важны, але не непастаянны, сімптом хваробы. Ён можа вар'іраваць ад лёгкага познабливания да ўзрушаючага дрыжыкаў з рэзкім павышэннем тэмпературы цела і наступным прафузны потаадлучэннем, якое не палягчае стану хворага. На фоне павышэння тэмпературы цела ў 20% хворых бываюць полиартромиалгии (Черепанин І.М., 1999). << >> Сардэчная недастатковасць развіваецца з прычыны параклапанной недастатковасці, абструкцыі, сэптычнага міякардыту. Яна назіраецца ў 56-100% хворых пры раннім і ў 30% – пры познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1998). Сэптычных шок сустракаецца ў 33% хворых з раннім і ў 10% – з познім ИЭПК (Черепанин І.М., 1997). У 15-20% выпадкаў ранняга і ў 5-10% позняга ИЭПК назіраюцца парушэнні атрыявентрыкулярная праводнасці (Черепанин І.М., 1997). Па дадзеных таго ж аўтара спленомегалия адзначана ў 26,8% пацыентаў з раннім ИЭ протезированного клапана і ў 44% – з познім. Петехии, плямы Рота, вузельчыкі Ослера нярэдка адсутнічаюць. Іх спалучэнне са спленомегалией звязваюць з уцягваннем аутоіммунных механізмаў (Chastre J., Trouillet JL, 1995). << >> Частата развіцця эмбаліі складае 10-32% (Chastre J., Trouillet JL, 1995; Gnecco G. et al., 1998). Найбольш характэрныя эмбаліі, выкліканыя грыбковай мікрафлорай (Cowgill LD et al., 1999). Пры раннім ИЭПК частата эмбаліі складае 10-11%, а пры познім – 23-28% (Chastre J., Trouillet JL, 1995). На думку Millaire A. і соавт., (1997) пры познім ИЭПК часцей сустракаюцца экстрацеребральные эмбаліі (25-35,6%). << >> Ранняя форма ИЭПК характарызуецца выяўленымі клінічнымі праявамі. У большасці выпадкаў ліхаманкавае стан суправаджаецца дрыжыкамі, які, завяршаецца багатым потаадлучэннем, не палягчаюць стан пацыентаў. Хворыя прад'яўляюць скаргі на дыхавіцу, прыступы ўдушша, кардиалгии, сэрцабіцце, перабоі ў працы сэрца, артромиалгии, адсутнасць апетыту. Пры аглядзе выяўляюцца бледнасць і жаўтушныя скуры, иктеричность склер (з прычыны інфекцыйна-таксічнага гепатыту), прыкметы аутоіммунного васкулита (петехии, гемарагічная сып), сімптомы дэкампенсацыі сардэчнай недастатковасці (ацёкі ніжніх канечнасцяў, асцыт, набраканне шыйных вен і інш.) << >> Для ўсіх хворых раннім ИЭПК характэрна цяжкае і вельмі цяжкае агульны стан. Пры аб'ектыўным абследаванні класічным прыкметай хваробы з'яўляецца змяненне аускультативной карціны сэрца. Больш чым у 2/3 хворых выслухоўваюцца новыя шумы, адбываецца змена раней існавалых шумоў сэрца. Для асоб з пратэзам аартальнага клапана характэрна з'яўленне дыясталічнага шуму параклапанной недастатковасці. У пацыентаў з пратэзамі мітральнага і трикуспидального клапанаў выслухоўваюцца сісталічны шум параклапанной недастатковасці. Значна радзей вызначаецца шум, выкліканы абструкцыяй штучнага клапана тромботическими масамі і буйнымі мікробным вегетацыі. Частым клінічным прыкметай ранняга ИЭПК з'яўляецца спленомегалия (68%). У 38% хворых вызначаюцца эмбаліі артэрый верхніх і ніжніх канечнасцяў, сасудаў нырак, лёгкіх і галаўнога мозгу. Даволі часта (80-90%) эмбаліі выклікаюць фарміраванне метастатических абсцэсаў ў сэрца, печані, селязёнцы, нырках, лёгкіх і галаўным мозгу. << >> Клінічнае працягу позняга ИЭПК носіць подострой характар, што значна ўскладняе своечасовую дыягностыку хваробы. Сімптомы сепсісу мала выяўленыя ў 56% хворых (Черепанин І.М., 1999). У 21% выпадкаў назіраецца безлихорадочное працягу, у 42% асоб адбываецца павышэнне тэмпературы цела да субфебрильных лічбаў. У 37,5% ліхаманка мае класічную карціну: ўздым тэмпературы ў выглядзе "свечкі", які суправаджаецца узрушаючым дрыжыкамі і праліўным потым. У адрозненні ад ранняга пры познім ИЭПК менш выяўленыя дыхавіца, сэрцабіцце, агульная слабасць, артромиалгии. Праявы иммунновоспалительных рэакцый у выглядзе сістэмнага васкулита (20%), спленомегалии (66%) і гломерулонефрита (41%) у параўнанні з папярэдняй групай выяўляюцца часцей. Артэрыяльныя эмбаліі (25%) і абсцэсы органаў (50%) сустракаюцца некалькі радзей. З'яўленне шумоў сэрца, змена іх характарыстык выяўляецца ў 63% хворых.

Комментарии закрыты.

Август 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Апр    
 12345
6789101112
13141516171819
20212223242526
2728293031