СНІД у галавеКароткі курс антыбіётыкаў эфектыўны пры внегоспитальной пнеўманііРасія: надвор'е і ваша здароўе на 16.02.2007Разгаданая ролю астроцитов – самых загадкавых нервовых клетакРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/09/27Да псіхічным засмучэнням прыводзіць збой біялагічных гадзінЛячэнне псарыязуРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/04/28Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/04/0530 груп пытанняў «як гэта зрабіць?» Пры стварэнні салона прыгажосціЗацверджаны новы парадак прызначэння лекаў, медизделий і лячэбнага харчаванняЖабы дапамогуць у лячэнні пухліны мозгуЖамчужнае ззянне дзіцячай ўсмешкіРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/01/19Клешчавы энцэфаліт могуць захварэць да 10 тысяч расейцаўКалі ласьён для загару змяняе падлогу ў рыб, што ён робіць з вамі?Сучасныя погляды на гарманальную кантрацэпцыюНяшчасны выпадак у ходзе эвалюцыі зрабіў ВІЧ забойцамПоспехі расійскага прэпарата Циклоферон на рынку В'етнама!Што лепш: сыр або мяса?Доўгі прагулянка перад маніторам з'яўляецца прычынай болі ў спінеЯпонцы стварылі тканіна, забівае вірус птушынага грыпуМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/24Юнакі шукаюць пяшчоты, а дзяўчаты хочуць працаваць агентамі 007Ствалавыя клеткі аднаўляюць пашкоджанае сухажыллеУ ЗША прымяненне псіхатропных прэпаратаў выходзіць з-пад кантролюРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/06/19Дзярждума плануе звярнуцца да Фрадкову М. з прапановай падзяліць Міністэрства аховы здароўя і на два самастойных ведамстваЦыгарэтны дым назапашваецца ў хатняй пылуПрыбытак вагі павышае рызыку рака грудзейТрымаць яйкі на абеднай стале не так ужо і небяспечнаІмунаглабулін стрымлівае пабочнае дзеянне лекаўПах грэйпфрута робіць жанчын у вачах мужчын маладзей на 5-6 гадоўСтаміліся? Ці не мыйцеся з мыламРасійскія мужчыны жывуць на 16 гадоў менш амерыканскіхТоўстая рыба зніжае рызыку вострага каранарнага сіндрому?Поліяміэліт застаецца рэальнай пагрозай толькі ў чатырох краінах светуПраца ноччу абараняе ад хваробы ПаркінсанаЛеанід Рошаль: cфера аховы здароўя Расіі мае патрэбу ў фінансаванні на ўзроўні 5% ВУПЗлоўжыванне алкаголем прыводзіць да зніжэння статусу антыаксідантныя вітамінаўВітаміны могуць справакаваць цяжкія ўскладненні ў цяжарныхРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/10/21Захворванне на простым герпесам займае другое месца сярод вірусных паражэнняў чалавекаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/15Узроставая страта гледжання звязана з дэфектам двух генаўУ ЗША хочуць забараніць зубныя пломбы XIX стагоддзяМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/11/29Знойдзена прычына схільнасці да наркаманііПростыя практыкаванні супраць болю ў шыіФізічная нагрузка можа садзейнічаць больш эфектыўнаму развіццю мозгу і яго разумовых здольнасцяўЗ сінтэтычнага канабіс зробяць абязбольвальнаеЭпітэліяльныя клеткі падстраўнікавай можна прымусіць выпрацоўваць інсулінРасія: надвор'е і ваша здароўе на 13.11.2006Сродак ад накрозависимости дапамагло пры запаленьні кішачнікаАнемія пагаршае прагноз пры інсульцеПершы міжнародны Кангрэс па рэпрадуктыўнай медыцынеЁга робіць больш уважліва і больш упэўненаСтвораны мікраскоп, здольны зазірнуць ўнутр жывога мозгуУ свеце ўсё больш выпадкаў ракуД. Мядзведзеў запэўніў, што ў 2007 годзе ў рэгіёны Расіі працягнуцца пастаўкі медабсталявання, а гэтак жа чакаецца павышэнне зарплаты лекараўЭск дыферэнцыююцца ў нервовыя клеткі пад уплывам электрычнасціУ Маскве адзначаны сезонны ўздым захворвання на ВРВІНепадпарадкаванне закладзена ў чалавека глыбока ў падсвядомасціЗ узростам колькасць ствалавых клетак падае, але іх патэнцыял захоўваеццаЛясныя ягады абараняюць ад рака кішачнікаУ горкім шакаладзе знайшлі лекі ад дыярэіПрэпараты супраць рака'' б'юць па клеткам мозгу''Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/06/08Навукоўцы навучыліся'' чытаць думкі''Створана ўніверсальны сродак супраць ВІЧХатнія бутэрброды спрыяюць прадухіленні развіцця атлусцення ў дзяцейІндэкс масы цела ў жанчын наўпрост залежыць ад дыетыКампутарны тамограф 3D Accuitomo: новае вымярэннеМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/24Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/11/29Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/23Ствалавыя клеткі для лячэння незагойных пераломаўE 128 можа выклікаць рак у жывёл і чалавекаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/28Спажыванне кавы прыводзіць да глаўкомеЗдароўе інтымных цягліц – рэгулярная трэніроўка цягліц малога тазаІмпланты. Зубы трэцяга тысячагоддзяЗнойдзены новы падыход да рэгенерацыі сятчаткіРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/14Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/05/21Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/14Ёсць на ноч ўсё ж такі карыснаЖоўтыя гародніна і садавіна супраць артрытаЭнергетычны напой прывёў да нараджэння пяцярняФалійная кіслата ратуе ад дэменцыіСхаваная пагроза тоўстага жыватаСон у месяцовую ночЗнойдзены спосаб павысіць эфектыўнасць клеткавай тэрапіі хвароб сэрцаПсіхічна хворыя часцей за ўсё паміраюць ад інфарктуУсім, хто старэйшыя за 50, трэба штодня прымаць аспірынМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/01/27Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/08/22Аматары піва часцей хварэюць на рак лёгкіхУ Маскве зацверджана праграма мэтавай дыспансерызацыі насельніцтваУ Маскве сярэднія цэны на платныя паслугі лекара-тэрапеўта ў першым паўгоддзі 2006 павялічыліся на 9,8% у параўнанні з другім паўгоддзем 2005 гДерматоскопическая школаSchering AG павялічвае плануемыя паказчыкі за 2005Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/11/24Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/07Ракавыя ствалавыя клеткі моцна адрозніваюцца ад нармальныхПазітронна эмісійная тамаграфія пры нейротрансплантацииКітайскае сродак дапамагае зладзіцца з дыябетамКанчаткова даказана, што людзей заразілі СНІДам дзікія шымпанзэСтвалавыя клеткі аднаўляюць грудзі пасля аперацыі«Дамагчыся поспеху мне дапамог Геримакс»-пракаментаваў свой поспех Том КрыстэнсэнПратэзаванне зубоў – новыя тэхналогііНа барацьбу са СНІДам і сухотамі ў РФ накіруюць 24 мільярды рублёўКлеткавая тэрапія пераломаў – вынікі выпрабаванняўМужчыны з пісклявым голасам пакідаюць жанчын абыякавыміРаспрацаваны бескантактавы дэтэктар спрэчка сібірскай язвыНяякасная вакцына ад гепатыту А забівае кітайскіх школьнікаўЧалавек не заўсёды адчуваў наркатычную залежнасць ад соліМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/12/18Першая вакцына супраць гепатыту Е была паспяхова выпрабаваная на салдатахРасшыфраваны генетычны код свінніЎдалыя эксперыменты з эмбрыянальнымі ствалавымі клеткаміАллергодерматозы – хваробы цывілізацыіПоліненасычаныя тлустыя кіслоты паляпшаюць сардэчны рытм і нармалізуюць ціск?Кампанія Нікамед запрашае на V кангрэс асацыяцыі кардыёлагаў краін СНДІран рапартуе пра перамогу над СНІДамГрудное малако абараняе ад пнеўманііМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/27Кардиопротективный эфект альфа-ліноленовой кіслаты слабей, чым меркавалася?Інфекцыя ВПЧ палавых органаўЦяжарнасць ва ўзросце старэй 35 гадоў – выклік прыродзеЗабарона рэкламы лекавых сродкаўБрытанскія навукоўцы знайшлі ўправу на стафілакокАбразанне – прычына жаночага бясплоддзяЭпідэмія грыпу не азмрочыць расейцам навагоднія святыМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/16Ультрагук дазволіць пры абследаванні грудзей абысціся без біяпсііЖанчынам больш балючаКішэнная лабараторыя здольная выявіць 50 узбуджальнікаў захворванняўКурэнне асацыюецца з рэзістэнтнасцю да аспірынуМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/14ЗГТ пасля ракаДадатак у вазе прыводзіць да ўскладнення пры цяжарнасціАгульныя ўяўленні аб'' алергенаў імунатэрапіі''Сувязь паміж ўзроўнямі параоксоназы-1 і ліпапратэінаў высокай шчыльнасці парушаная пры ИБССправаздачы аб клеткавай тэрапіі на амерыканскім з'ездзе кардыёлагаўУмеранае ўжыванне алкаголю зніжае рызыку артрытуПачаў лічыць калорыі – рыхтуйся рабіць гэта ўсё жыццёАмерыка рыхтуецца апераваць тлустых падлеткаўЖанчыны бачаць будучых бацькоў сваіх дзяцей з першага поглядуМарская рыба робіцца ўсё больш небяспечны для здароўяИнсулярный інсульт можа прыводзіць да павелічэння QTБольшасць амерыканскіх дзяцей пазбаўляюцца пальцаў пры захлопывании дзверыМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/06/29Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/09/20Летнія дыеты:'' Лепш паста, чым салата''Ранняе лячэнне запавольвае прагрэсаванне безуважлівага склерозуАмерыкан Дентал Акадэміі9-я спецыялізаваная выстава / форум «Кардыялогія – 2007»Небяспечна быць худым таўстуномРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/30Працаваў, працаваў і зарабіў … астмуАкварыўмныя рыбкі могуць стаць прычынай кішачнай інфекцыіЗахворванні пазапячоначных билиарной сістэмы: дысфункцыя жоўцевай бурбалкі і стану пасля холецистэктомииМиэктомия паляпшае выжывальнасць пры гіпертрафічнай кардыяміяпатыіПершыя клінічныя выпрабаванні клеткавай тэрапіі з выкарыстаннем ЭскСон у кантактных лінзахЕўропа будзе цалкам гатовая да пандэміі'' H5N1'' ў 2007 годзеКава пазбаўляе ад склерозуАмерыканскія мужчыны аддаюць перавагу ліпасакцыю і ін'екцыі Ботокса10 -11 красавіка 2006 года адбудзецца канферэнцыя WELLNESS CLUB INDUSTRYЦі можа магній выратаваць ад цукровага дыябету?Рэктальных крывацёку ў дзяцей ранняга ўзросту абумоўлены харчовай алергіяйЗабудзьцеся усё, што вы ведалі пра дыетыЗ'явілася надзея ў хворых гепатытам ЗХочаце здушыць імунныя рэакцыі? Вазьміце карабінПечаныя гародніна шкодныя для зубоўУ Азербайджане ад птушынага грыпу паміраюць дзеціВішнёвы сок палягчае цягліцавую больСексагалізму і недахоп сэксуальнага цягі залежаць ад адзінага генаБяспечныя ці сіліконавыя імплантаты?Предикторы пагаршэння адчувальнасці да інсуліну у постменопаузеНезбалансаванае харчаванне і забруджванне ежы прыводзяць да раку страўнікаТэлебачанне запавольвае развіццё мозгу ў дзяцейРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/10/20Тлумачэнні ў каханні зніжаюць узровень халестэрыну10 галоўных правілаў зніжэння вагіНью-йоркскім рэстаранах забароняць карміць наведвальнікаў трансжирамиНе піце падчас цяжарнасці – беражыце яечкі будучых сыноў!Чаму сумеснае пражыванне робіць мужчын зграбней, а жанчын паўнейГены для цитокиновых рэцэптараў звязаныя з запаленчымі захворваннямі кішачнікаРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/06/03Прафесійная ачыстка зубоўЗ ствалавых клетак тлушчавай тканіны атрыманы клеткі гладкай мускулатурыМагнітна-рэзанансная тамаграфія даказала правасць ФрэйдаДэпрэсія ўплывае на ўспрыманне жанчынамі аднаўлення пасля інсультуЖанчыны, якія перанеслі рак у дзяцінстве, рэдка пакутуюць бясплоддземСоевыя прадукты зберагаюць косткі спелых дам ад пераломаўТаблеткі ЦИТОФЛАВИНА ужо ў продажы!Камп'ютэрныя гульні ўхіляюць хірургічныя памылкіКольцы, якія палягчаюць прорезываніе зубоў у немаўлятаў, утрымоўваюць ўтоеную пагрозуАнішчанка абяцае пачатак эпідэміі грыпу ўжо ў кастрычнікуСтаматалогія для самых маленькіхІнгібітары АПФ памяншаюць рызыку развіцця рака стрававода, падстраўнікавай залозы і тоўстай кішкіФруктоза можа стаць прычынай атлусцення і цукровага дыябетуНеабходна тэрмінова павялічыць даступнасць якаснай дыягностыкі і лячэння інсульту для жанчынААТ «ИнтерХим» падвёў прамежкавыя вынікі конкурсу на лепшую артыкул аб прафілактыцы грыпу і ВРВІАмерыканцы вынайшлі новы спосаб барацьбы з атлусценнемМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/14Масква забароніць шаурма ў рамках барацьбы з птушыным грыпамПадпісана пастанова ўрада, якія змяняюць спосаб разліку бюджэту з пастаўшчыкамі лекаў для льготнікаўРасздароўнагляд будзе кантраляваць вытворчасць лекаў за мяжойТонус сасудаў ў галіне ретенированного зубаАцэнка рызыкі суіцыду ў дарослыхРош пераходзіць да II фазе даследаванні перорально інгібітару полимеразыРэнтген можа зрабіць з пацыента тэрарыстаПлазменная іголка можа замяніць дрыль дантыста26000 расейцаў заразіліся ВІЧ з пачатку годаРэжымы на аснове таксотера ® ў камбінацыі з герцептином ® ў жанчын з раннімі стадыямі рака малочнай залозыХатні лазер для імгненнага абязбольванняПах страху паляпшае разумовыя здольнасціМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/08/28ААН: мы будзем змагацца з H5N1 разам з усіміРадзімай птушынага грыпу апынуўся КітайТраціна смерцяў ад рака стала следствам шкодных звычакЛюдзі спяць менш, чым яны думаюцьВыношванне сыноў станоўча ўплывае на разумовыя здольнасці маціАд усмешкі стане ўсім святлей! Як адбяліць зубы?Абязбольвальныя не абараняюць ад прыдуркаватасціМужчыны жывуць менш жанчын з-за асаблівасцяў сваіх паводзін і уласцівасцяў арганізмаНавукоўцы выгадавалі частка сэрца чалавекаРыбін тлушч ўратуе ад няўважлівасці і трывогіБрытанцы першымі ў свеце выгадавалі штучную печаньАнішчанка лічыць неэфектыўным нагляд за ўнутрыбальнічных інфекцыямі ў РФАд каго нараджаць расіянкам?Сто гадоў поўнай жыццяДэпутаты не змаглі дамовіцца, ці варта ўносіць папраўкі ў закон аб лекавых сродкахКропкавая мутацыя выклікае сур'ёзныя парушэнні рэжыму снуФалійная кіслата памяншае рызыку развіцця ў нашчадкаў «заечай губы»Ці дапамагаюць цукру схуднець?Клеткавая тэрапія палепшыла стан дзіцяці, які пацярпеў ад інсультуДля нармальнага ўсмоктвання гармонаў шчытападобнай залозы трэба мець здаровы страўнікЦалкам забіць раз і назаўсёды вірус герпесу пакуль немагчымаТраўматолагі не рэкамендуюць насіць абцасы зімойМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/17Створана таблетка, якая выклікае ап'яненне без пахмелляЕжа з рэстаранаў хуткага харчавання – небяспека для зрокуНават невялікая фізічная нагрузка паляпшае здароўе«Зношванне» пазваночніка пачынаецца яшчэ ў дзіцячым узросцеМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/05/13Новы прэпарат для лячэння рэўматоіднага артрыта блізкі да ўхваленняПрыгажосць і здароўе ў падарунак: навагоднія падарункавыя сертыфікаты салонаў прыгажосціНовае сродак ад гепатыту ЗРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/04/12Кветкавы водар, які лечыцьАмаль 50% пацыентаў з атеротромботическим цэрэбральным інфарктам маюць атеротромбоз і іншай лакалізацыіФМС зняла забарону на вываз з Расіі биоматериаловАб'ём маскоўскага рынку медыцынскіх паслуг у 2006 годзе склаў 54 млрд. рубУ разведзеных бацькоў вырастаюць брыдкія дачкіДНК шымпанзэ і чалавека ідэнтычныя на 96%Генная клеткавая тэрапія безуважлівага склерозуГенетычная мутацыя паляпшае памяцьМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/10/23Кармленне грудзьмі ратуе ад алкагалізмуЯк прасачыць за ствалавымі клеткамі пасля трансплантацыіРаспрацоўка інавацыйных лекавых прэпаратаўЗнойдзена лекі ад карыесуТлушч марскіх рыб прадухіляе паспяванне тлушчавых клетак у арганізме?Сучасныя жанчыны супраць выпадковага сэксуНовае ў лячэнне фиброидных пухлін маткіМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/05/29Рак грудзей павялічвае іншыя анкалагічныя рызыкіУ 2007 г. спіс льготных лекаў стане яшчэ карацейВынайдзены новы прэпарат для тэрапіі ВІЧПіва. Медыцынскія фактыЭнергетычныя напоі, якія змяшчаюць кафеін, выклікаюць трывогу ў лекараўРасіі неабходны федэральны закон аб лекавым забеспячэнні грамадзянУ Маскве прайшла аперацыя па падзелу сіямскіх блізнят з ХакасііЕўрапейскія дыеты смяротныя для'' азіятаў''Астма і атлусценне крочаць рука аб рукуВагоны метро – ідэальнае месца для віруса грыпуМетады лячэння пухліны прадсталёвай залозы становяцца ўсё больш эфектыўныміПрамянёвая тэрапія рака прастаты багатая злаякаснымі пухлінамі прамой кішкіКітай хавае новую ахвяру птушынага грыпуГарманальныя пластыры павышаюць лібідаМужчыны адмаўляюцца ад сэксу з-за стрэсуУдарым сырам па артрытаЕўрапейцам некалі займацца спортамПацалунак і алергія на арахісЛітаратура:Гіпертанія застаюцца самым моцным фактарам рызыкі інсультуНізкакаларыйная дыета выклікае стрэсыАдкрыты яшчэ адзін механізм інфікавання клеткі стрэптакокаў групы АІнтуітыўны падыход да сілкавання працуе лепш, чым дыетыЕўракамісія ўхваліла 1. Прэпарат інсуліну ў інгаляцыйнае формеВірус простага герпесу навучылі забіваць ракавыя клеткіАмаль 30% амерыканскіх дзяцей нараджаюцца пры дапамозе кесарава перасекіДзесятка самых карысных прадуктаўСастарэлыя айчынныя фармпроизводства закрыюцьДобры сон і вячоркі з сябрамі здольныя падоўжыць жыццёУролагі папярэджваюць: сядзенні з падагрэвам небяспечныя для здароўяАтрыманы дэталёвыя малюнкі жывы сятчаткі вокаУплыў кесарава перасекі на развіццё алергіі ў малыхМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2006/11/20Правільны сняданак дапаможа прачнуццаГрудное гадаванне асабліва важна для неданошаных дзяцейРасздароўнагляд збіраецца пазбавіць Брынцалава ліцэнзіі на выпуск лекаўУпершыню ў Брытаніі кланаваная чалавечы эмбрыёнСтвораны унікальны прэпарат для пажарныхМарыхуана карысная не ўсімПазыкі па ДЛО патушаць да выбараўУ КНДР – эпідэмія'' птушынага грыпу''Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/08/26Палавое ўстрыманне не папулярна ў амерыканскіх падлеткаўBayer Schering Pharma ў СібірыНе шкодна ці дыхаць такімі выпарэннямі пральнага парашка, які выкарыстоўваецца пры мыцці падлог?Масква: надвор'е і ваша здароўе на 2005/05/23Лячэнне інфаркту – што новенькага?Кава і цыгарэты сапраўды абараняюць ад паркінсанізмуДайджэст сусветнай біятэхналагічнай прамысловасці за 15. Тыдзень 2005Вакцынацыя супраць грыпу памяншае чашчыню развіцця сярэдніх атытаў у маленькіх дзяцейНавукоўцы даказалі тое, што людзі даўно ведаюць па вопыту: пры навучанні сон павінен быць нармальнымГаландцы выратуюць піцерскіх звяроў ад H5N1Расія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/06/04Створаны гібрыд вірусаў СНІДу і Эбола для лячэння мукавісцыдозуРанняе пачатак прыёму статинов пасля інфаркту зніжае доўгатэрміновы рызыка смерціАнішчанка паабяцаў ліквідаваць у Расіі гепатыт B за тры гадыМедыцынская бутэлька Rex кажа сама за сябеРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2006/03/03Японскі энцэфаліт забіў 308 індусаўУ Нямеччыне будуць лячыць'' пабітыя сэрца''Зарадка для вачэйРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2007/02/15Лекі ад'' кацінай алергіі'' ствараюць з дапамогай мышэйРасздароўнагляд правядзе маштабную праверку аптэкВакцына ад раку шыйкі маткі выходзіць на рынакНе глытаць таблеткі – карыстайцеся биоразрушаемыми імплантатамі!Паўната зніжае рызыку смерці ад сардэчнай недастатковасціМасква: надвор'е і ваша здароўе на 2007/03/26Клініка-мікрабіялагічныя варыянты вагінальнага кандыдозу. Новыя падыходы да тэрапііРасійская вакцына супраць птушынага грыпу гатовая да выпрабаванняўЯкія ад'язджаюць за мяжу рэкамендаваны Циклоферон!Клініка-лабараторная характарыстыка неанатальнай пнеўманііУжыванне противоастматических прэпаратаў новага пакалення прызнана смяротна небяспечнымУ кагнітыўнай дысфункцыі пры сардэчнай недастатковасці могуць быць внесердечные прычыныШампунь і цяжарныя жанчыныСудзіць аб наяўнасці тых ці іншых захворванняў можна не толькі па стане, але і па афарбоўцы зубоўБрытанскія навукоўцы распрацавалі партатыўны сканер мозгу для нованароджаныхКурэнне марыхуаны палягчае боль у хворых СНІДамЗадумка Зурабава: у кожнага расіяніна павінен быць свой персанальны ўрачРасія: надвор'е і ваша здароўе на 2005/07/06Рыбін тлушч + практыкаванні = складнасць і здаровае сэрца?Віртуальная рэальнасць дапамагае кардыёлагам ставіць дыягназІн'екцыі'' амаладжэння'' батулатаксіну вядуць да заўчаснага старэння34 гады – ідэальны ўзрост для мацярынстваФетальныя ствалавыя клеткі – клінічныя выпрабаванніСтатыстычная адзнака прагнозу пасляаперацыйных ускладненняў і зыходаў лячэння распаўсюджанага гнойнага перытанітамІмплантацыя меніска дае паспяховыя вынікіРаскрыты генетычныя механізмы рака скуры«Гепаталогіі сёння» 2007Картирован геном пацыентаў з дыябетам 2 тыпуПацалунак – лепшы сродак ад сенечнай ліхаманкіРабочы клас хутчэй старэеЛекары перасадзілі дзяўчынцы 5 ўнутраных органаўАдна таблетка ў дзень знізіць вагу і ўмацуе сэрцаРасейцаў будуць лячыць з дапамогай пірожныхАмерыканскія спецыялісты лічаць, што птушыны грып ідзе на змяншэнне, хоць пагроза пандэміі не зніклаСкура і сэрца. Прамая сувязьКаціныя кіпцікі або бяспечнае нарошчванне пазногцяўУ Канадзе аўтаматызаваў барацьбу з інфекцыйнымі захворванняміЗ страўніка пацыента вынялі нажніцы, забытыя там хірургам год тамуБактэрыяльны вагіноз вядзе да дрэнным зыходу цяжарнасціХто дапаможа алкаголікам справіцца з курэннем?33-гадовай аўстралійцы паспяхова перасадзілі 3 органа адначасоваСтрах – папярэднік ракаЗахворванні падстраўнікавай залозы прыводзяць да дэфіцыту антыаксідантаўЗялёны чай можа дапамагчы пры артрыцеНовыя магчымасці лячэння атэрасклерозуКондиционеры.Чем небяспечны «брудны» кандыцыянер?

Ствалавыя клеткі для лячэння незагойных пераломаў

У Royal Melbourne Hospital праведзена аперацыя імплантацыі культываваць аутологичных ствалавых клетак пацыенту з не загойваецца на працягу 9 месяцаў пераломам.

Клеткі былі атрыманы з касцявога мозгу пацыента, размножаныя ў лабараторыі і накіраваны да дыферэнцыявання ў клеткі косці. Імплантацыя клетак – нашмат менш інвазівной працэдура, чым трансплантацыя фрагмента косткі; пасля яе менш рызыка ускладненняў.

Гэтая аперацыя была праведзена ў рамках клінічных выпрабаванняў клеткавай тэрапіі пераломаў доўгіх трубчастых костак па тэхналогіях аўстралійскай кампаніі Mesoblast Limited, якая спецыялізуецца на дарослых ствалавых клетках.

Па матэрыялах ABC News (Australian)

Крыніца: Cmbt.su
генералізованный трывожнае засмучэнне і сімптомы трывогі ў агульнамедыцынскія
практыцы

Е.Г. Старасціна

У апошні час адзначаецца павышаны цікавасць лекараў саматычных спецыяльнасцяў да псіхічных засмучэнняў [1,4]. Сярод іх асаблівае месца займае генералізаванае трывожнае засмучэнне (ГТР) [63]. Галоўным яго праявай з'яўляецца хранічная трывога.

Трывога – гэта эмацыянальнае перажыванне, пры якім чалавек адчувае дыскамфорт ад нявызначанасці перспектывы. Эвалюцыйнае значэнне трывогі заключаецца ў мабілізацыі арганізма ў экстрэмальных сітуацыях. Пэўны ўзровень трывогі неабходны для нармальнай жыццядзейнасці і прадуктыўнасці чалавека. Нармальная трывога дапамагае адаптавацца да розных сітуацыях, яна ўзрастае ва ўмовах высокай суб'ектыўнай значнасці выбару, знешняй пагрозе, пры недахопе інфармацыі і часу. Паталагічная трывога, хоць і можа правакавацца знешнімі абставінамі, абумоўлена ўнутранымі псіхалагічнымі і фізіялагічнымі прычынамі. Яна непрапарцыйна рэальнай пагрозе ці не звязаная з ёй, а галоўнае – не адэкватная значнасці сітуацыі і рэзка зніжае прадукцыйнасць і адаптацыйныя магчымасці [69]. Клінічныя праявы паталагічнай трывогі разнастайныя і могуць насіць приступообразный або пастаянны характар, выяўляючыся як псіхічнымі, так – і нават пераважна – саматычнымі сімптомамі. Апошняе асабліва важна ў агульнамедыцынскія практыцы. Канцэпцыю ўзнікнення саматычных сімптомаў-эквівалентаў трывогі прапанаваў З. Фрэйд: ён канстатаваў, што такія саматычныя сімптомы, як расстройствы сардэчнай дзейнасці, спазм сасудаў, парушэнні дыхання, дыярэя, дрыжыкі, прыступы потлівасці, голаду, парестезии і інш суправаджаюць прыступ трывогі ў якасці яго эквівалентаў ці як «маскіравалі» стану трывогі. Часта гэтыя сімптомы замяшчаюць ў пацыента адчуванне трывогі як такой. Ён жа больш за 100 гадоў таму 1. Апісаў «трывожны неўроз» [70]. Саматычныя праявы трывогі, а таксама вострага і хранічнага стрэсу і дэпрэсіі часцей сустракаюцца ў такіх сацыяльна-культурных супольнасцях, дзе псіхічныя засмучэнні лічацца «недапушчальнымі», «непрыстойнымі», а саматычнае захворванне – «бядой», «няшчасцем», якое можа выклікаць спачуванне, дапамогу і падтрымку навакольных. Акрамя таго, да «соматизации» трывогі схіляе шэраг констітуціональных, набытых і знешніх фактараў, такіх як псіхалагічны склад асобы, асаблівасці цялеснай адчувальнасці, працягласць стрэсу, а таксама так званая алекситимия (недастатковая здольнасць чалавека распазнаваць і выказваць уласныя пачуцці).

 Клініка

Саматычныя праявы хранічна высокага ўзроўню трывогі разнастайныя і ўключаюць сімптомы, звязаныя з хранічным цягліцавым напругай – галаўныя болі, миалгии, болі ў спіне і паясніца (часта трактаванай, як «астэахандроз»), цягліцавыя паторгванні і інш . Часта адзінай скаргай пры ГТР бывае ўстойлівая слабасць, таксама абумоўленая хранічным цягліцавым напругай. Акрамя таго, для трывогі вельмі характэрныя разнастайныя вегетатыўныя сімптомы: сэрцабіцце (аж да пароксізмальной тахікардыі), перабоі ў сэрца, пачуццё здушэння або сціску ў грудзях, кардиалгии, адчуванне недахопу паветра, павышэнне ПЕКЛА, дрыжыкі, спастычныя болі ў жываце, сухасць у роце, падвышаная потлівасць, млоснасць, дыярэя, бледнасць ці пачырваненне, «гусіная» скура ». Нярэдкія таксама галавакружэнне, сверб, крапіўніца, бронхаспазм, парушэнне палавых функцый. Лекара не павінен ўводзіць у зман той факт, што пацыенты часцей лічаць трывогу другаснай па адносінах да саматычных сімптомаў («стала страшна, што сэрца спыніцца», «спалохалася, што страчу прытомнасць»). На самай справе трывога ў такіх выпадках з'яўляецца першаснай, а саматычныя праявы – яе сімптомамі, а не прычынай. Толькі менш за 20% пацыентаў з ГТР самі адзначаюць тыповыя для трывогі псіхалагічныя сімптомы [12] – адчуванне небяспекі, турботы, пастаяннага «планавання», сверхконтроля сітуацыі, «узрушанасці»; для іх выяўлення хворых трэба актыўна распытваць. Уменне распазнаваць магчымыя саматычныя сімптомы трывогі важна для лекараў саматычных спецыяльнасцяў па двух прычынах: – неабходнасць дыферэнцыяльнай дыягностыкі ГТР і саматычных захворванняў; – частае іх спалучэнне адзін з адным. Дыягнастычныя крытэры ГТРпредставлены ў табліцы 1.

Асноўным клінічным прыкметай ГТР з'яўляецца пастаянная напружанасць, благія прадчуванні, палахлівасць, неапраўданае турбота па розных прычынах (напрыклад, з нагоды спазненняў, якасці выканання работы, лёгкага фізічнага недамагання, бяспекі дзяцей, фінансавых пытанняў і г.д.). У апошні час лічыцца, што кардынальнай адметнай рысай пацыентаў з ГТР з'яўляецца тое, што яны абсалютна не могуць пераносіць нявызначанасць [24].

З усіх магчымых варыянтаў развіцця падзей хворыя ГТР загадзя мяркуюць найбольш неспрыяльны, хоць у прынцыпе магчымы. Будучы павышана раздражняльнымі, яны праяўляюць крыўдлівасць, плаксівасць, гатоўнасць «падарвацца па дробязях». Так, напрыклад, калі хтосьці з блізкіх трохі затрымоўваецца, пацыентка кідаецца да кожнага тэлефоннага званку, чакаючы абавязковага весткі аб тым, што здарылася няшчасце. Калі ж муж пераступае парог хаты, у яе адразу ж надыходзіць ўнутранае палёгку, аднак ўтрымацца ад «вымовы» яна, як правіла, не можа. Іншая хворая, падыходзячы да хаты і ўбачыўшы ля пад'езда машыну «хуткай дапамогі», адразу ж мяркуе – нешта здарылася менавіта з яе дзіцем; кінуўшыся бегам на пяты паверх і з цяжкасцю патрапіўшы ключом у замок, пацыентка выяўляе сына жывым і здаровым, пасля чаго ён неадкладна атрымлівае «наганяй» па любому трапіўся нагоды. Гэтыя т.зв. псіхалагічныя сімптомы трывогі нярэдка выяўляюцца толькі пры накіраваным роспыты хворага або ў гутарцы з яго сваякамі. Значна часцей пацыенты з ГТР актыўна прад'яўляюць менавіта саматычныя скаргі і скаргі на парушэнні сну, асабліва на парушэнне засынання, выкліканае шматразовым «пракручванні» ў галаве падзей, якія адбыліся за дзень і чаканых ў будучыні, а таксама разарваны сон. Калі пацыент скардзіцца на «стрэсы», гэта таксама павінна насцярожыць ўрача на прадмет выяўлення ГТР [12]. Сярод знешніх прыкмет у пацыента з ГТР звычайна можна адзначыць неспакойныя руху, мітуслівасць, звычку што-небудзь церабіць рукамі, трэмор пальцаў, нахмураныя бровы, напружаны твар, глыбокія ўздыхі або пачашчанае дыханне, бледнасць асобы, частыя глытальныя руху. Міжнародная група па выпрацоўцы рэкамендацый па ГТР [12] прапануе лекарам агульнамедыцынскія практыкі з мэтай скрынінга на ГТР задаваць пацыенту два пытанні: 1) ці адчувалі Вы большую частку часу за апошнія 4 тыдні неспакой, напружанне ці трывогу? 2) Ці часта ў Вас бывае адчуванне напружанасці, раздражняльнасць і парушэнні сну? Калі хоць бы на адзін з гэтых пытанняў дадзены сцвярджальны адказ, неабходны паглыблены распытванне з мэтай актыўнага выяўлення сімптомаў ГТР. У клінічнай практыцы нярэдка бывае так, што пры наяўнасці псіхалагічных і саматычных сімптомаў падвышанай трывожнасці іх лік або працягласць недастатковыя для пастаноўкі пэўнага дыягназу ГТР па крытэрах МКБ-10; ў такіх выпадках кажуць пра субсиндромальной трывозе.

Некаторыя аспекты патагенезу

Прыблізны нейрофизиологический механізм развіцця сімптомаў ГТР прадстаўлены на малюнку 1. Кагнітыўная тэорыя паходжання ГТР, распрацаваная А. Бекам, трактуе трывогу, як рэакцыю на ўспрыманую небяспека. У асоб, схільных да развіцця трывожных рэакцый, адзначаецца ўстойлівае скажэнне процессавосприятия і перапрацоўкі інфармацыі, у выніку чаго яны лічаць сябе няздольнымі справіцца з пагрозай, кантраляваць навакольнае асяроддзе. Увага трывожных пацыентаў выбарча накіравана менавіта на магчымую небяспеку [72]. Пацыенты з ГТР, з аднаго боку, цвёрда перакананыя, што турбота з'яўляецца свайго роду эфектыўным механізмам, якое дазваляе ім адаптавацца да сітуацыі, а з другога боку, расцэньваюць сваю занепакоенасьць, як некантралюемае і небяспечнае. Такое спалучэнне як бы замыкае «заганны круг» пастаяннага турботы [85].

Эпідэміялогія

У першасным звяне медыцынскай дапамогі ГТР з'яўляецца самым частым з трывожных расстройстваў [89]. Па выніках абследавання многіх тысяч пацыентаў, распаўсюджанасць ГТР на працягу жыцця ў агульнай папуляцыі складае 6,5% (па крытэрах МКБ-10), у агульнамедыцынскія практыцы – 5-10% [53,78,81,90,91] і нават 15 % [74]. ГТР займае другое па частаце месца пасля захворванняў апорна-рухальнага апарата [6]. Распаўсюджанасць субсиндромальной трывогі, як мінімум, у два разы вышэй, чым ГТР [67], а па некаторых дадзеных дасягае 28-76% [76,77], прычым у большасці выпадкаў лекары не разглядаюць гэтыя станы як паталагічныя і не лечаць іх [17,26 ]. Частата ГТР ў падлеткаў і маладых дарослых невялікая, але павялічваецца з узростам [90], робячы рэзкі скачок у жанчын пасля 35, а ў мужчын пасля 45 гадоў. На думку іншых аўтараў, сярэдні ўзрост пачатку ГТР роўны 21 годзе, але ўзроставае размеркаванне на момант пачатку захворвання мае «двухгорбы» тып: першаснае ГТР можа пачынацца ўжо каля 13 гадоў, а другаснае ў адносінах да іншых трывожным засмучэнняў – як правіла, пасля 30 гадоў [92]. ГТР ўдвая часцей узнікае ў жанчын, у непрацуючых, а таксама на фоне саматычных захворванняў [90]. ГТР мае шматгадовае хвалепадобнае плынь, абвастрылася пасля стрэсавых падзей [46,53]. Праз 5 гадоў ад пачатку спантанная поўная рэмісія адзначаецца толькі ў траціны хворых [92,93]. Як правіла, да моманту пастаноўкі дыягназу працягласць ГТР складае 5-10 гадоў [11,12].

Цяжар хваробы

Хворыя ГТР звяртаюцца да ўрачоў агульнай практыкі, спецыялістам і за неадкладнай дапамогай, нават калі ў іх няма іншых псіхічных і саматычных захворванняў [45,71,90]. Дарослыя асобы, якія маюць сімптомы трывогі, у 6 разоў часцей наведваюць кардыёлага, у 2,5 разы – рэўматолаг, у 2 разы – невропатолога, уролага і ЛОР-лекара, у 1,5 разы часцей – гастраэнтэролага і ў 1,5 разы часцей звяртаюцца па дапамогу ў стацыянар. Акрамя таго, яны характарызуюцца ў 2-2,5 разы больш выяўленым зніжэннем працаздольнасці і прадукцыйнасці і амаль у 2 разы больш высокімі выдаткамі на медыцынскае абслугоўванне [64]. У 39% хворых з ГТР адзначаецца парушэнне сацыяльнага функцыянавання, што праяўляецца ў зніжэнні прадукцыйнасці працы, памяншэнні кантактаў з навакольнымі, невыкананні паўсядзённых абавязкаў [63].

ГТР ўваходзіць у першую дзесятку захворванняў з найбольшай часовай непрацаздольнасцю і па гэтым паказчыку стаіць на адным узроўні з ИБС, дыябетам, хваробамі суставаў, язвавай хваробай [53], а з псіхічных расстройстваў – з дэпрэсіяй [49] ці нават апярэджвае яе [88]. У Аўстраліі ГТР займае трэцяе месца як прычына непрацаздольнасці пасля анкалагічных захворванняў і хвароб сэрца [7]. ГТР, якое пачалося ў падлеткавым узросце, з'яўляецца фактарам рызыкі дрэнны школьнай паспяховасці, падлеткавай цяжарнасці, праблем са стварэннем сям'і і захаваннем шлюбу, а таксама шматлікіх іншых праблем дарослага ўзросту [48,50,52]. Ва ўрачоў саматычных спецыяльнасцяў хворыя з саматычнымі сімптомамі трывогі звычайна атрымліваюць тэрапію, накіраваную на карэкцыю фізіялагічных функцый і сімптомаў (мал. 2), нярэдка ў выглядзе полипрагмазии. Напрыклад, у ЗША ў 1999 г. на лячэнне трывожных расстройстваў затрачвалася 42,3 мільярда даляраў, прычым больш за палову выдаткаў прыходзілася менавіта на прэпараты, якія не адносяцца да катэгорыі псіхатропных [32]. Аднак паколькі психопатологическая сімптаматыка, як правіла, застаецца не выяўленай, гэтая тэрапія аказваецца недастаткова эфектыўнай. Адначасова дадзеныя хворыя па зразумелых прычынах рэдка звяртаюцца за псіхіятрычнай дапамогай. Такім чынам, пацыенты з ГТР і субсиндромальной трывогай папаўняюць шэрагі хворых, якія, з аднаго боку, правамерна незадаволеныя вынікамі лячэння, а з другога разглядаюцца лекарамі саматычных спецыяльнасцяў як «праблемныя». Так, сярод пацыентаў, якіх тэрапеўты лічылі «цяжкімі» для дыягностыкі і лячэння, 13% пакутавалі ГТР, прычым гэты дыягназ быў пастаўлены толькі 9% з іх [23]. Kane [42,43] выявіў ГТР ў 26-63% з некалькіх сотняў хворых, якія прад'яўляюць скаргі на тыповую стэнакардыю, у якіх пры ўсебаковым абследаванні (уключаючы каранарных ангиографию) было даказана адсутнасць ИБС; 25% пацыентаў прымалі нітраты без эфекту і ні адзін не атрымліваў тэрапіі з нагоды ГТР.

Выяўленне і коморбидность

Выяўленне ГТР лекарамі-непсихиатрами пакідае жадаць лепшага нават у тых краінах, дзе сам гэты дыягназ трывала ўвайшоў ва ўжытак. Так, у Германіі лекары агульнай практыкі ставяць дыягназ толькі 34% пацыентам з ГТР, хоць дэпрэсію выяўляюць у два разы больш эфектыўна [39]. Прычыны нездавальняючай дыягностыкі ГТР шматлікія. Яны ўключаюць недастатковы ўзровень інфармаванасці ўрачоў аб ГТР, недахоп часу ў лекара, частае прысутнасць іншых псіхічных расстройстваў, хвалепадобна плыні ГТР, а таксама тое, што пацыенты звязваюць свае сімптомы выключна з фізічным станам здароўя і бытавымі прычынамі (напрыклад, пастаянныя цяжкасці з засынаннем пацыент з ГТР, як правіла, тлумачыць хранічнай перагрузкай на працы і г.д.). «Бытавыя» тлумачэнні сваім скаргах аддае перавагу даваць прыкладна палова хворых з трывогай; гэтая акалічнасць істотна пагаршае выявляемость трывожных расстройстваў лекарамі агульнамедыцынскія практыкі [51]. У нашай краіне першараднай прычынай нізкай выявляемость можна назваць недастатковае знаёмства лекараў саматычных спецыяльнасцяў з трывожнымі засмучэннямі.

Шматлікія айчынныя псіхіятры традыцыйна разглядаюць ГТР (асабліва з перавагай саматычнай сімптаматыкі) у рамках «соматизированных дэпрэсій» або змешаных трывожна-дэпрэсіўных засмучэнняў. У адрозненне ад гэтага скептыцызм замежных псіхіятраў ў дачыненні да самастойнага назалагічных значэння ГТР пераадолены [3,12]. Нават большасць лекараў агульнай практыкі разглядаюць ГТР і дэпрэсію, як розныя захворванні [87]. Самыя частыя коморбидные, г.зн. сустракаемыя разам з ГТР, псіхічныя расстройствы – гэта дэпрэсія, сацыяльная фобія і панічнае і посттраўматычныя стрэсавы засмучэнні [41]. Абследаваўшы больш за 20 000 пацыентаў ў Нямеччыне з ужываннем строгіх дыягнастычных крытэрыяў, Wittchen et al. [87] паказалі, што бягучая распаўсюджанасць ГТР сярод пацыентаў, якія назіраліся ў 558 лекараў агульнай практыкі, складае 5,3%, з іх толькі менш за трэць маюць адначасова і дэпрэсію. Такім чынам, коморбидность дэпрэсіі і ГТР у агульнамедыцынскія практыцы апыняецца ніжэй, чым у даследаваннях, праведзеных на пацыентах псіхіятрычных устаноў, дзе яна дасягае 60-80% [12]. Проспективные эпідэміялагічныя даследаванні даказалі, што ГТР – не продромальная стадыя іншых трывожных і дэпрэсіўных засмучэнняў, а самастойнае захворванне [53]. Наяўнасць першаснага ГТР павышае рызыку развіцця 1. Дэпрэсіўнага эпізоду ў 4,5-9 разоў [13,78], амаль у 2 разы павялічвае працягласць дэпрэсіі [47], памяншае верагоднасць рэмісіі, а таксама павышае рызыку суіцыдальных спробаў [12,25].

Гэтыя і многія іншыя дадзеныя гавораць аб тым, што ў большасці выпадкаў спалучэння ГТР з дэпрэсіўнымі станамі першапачаткова ўзнікае менавіта ГТР [28,87]. На гэта ж ўскосна паказваюць і першыя публікацыі пра тое, што медыкаментозная тэрапія ГТР памяншае рызыку развіцця дэпрэсіі [30]. На практыцы вынікае, па магчымасці, дыферэнцаваць ГТР і дэпрэсію. Нягледзячы на ​​падабенства большасці іх саматычных сімптомаў, для дэпрэсіі больш характэрныя зніжэнне ці павышэнне апетыту і масы цела і ўстойлівы болевы сіндром без відавочнай саматычнай прычыны [54]. Аднак галоўныя адрозненні выяўляюцца ў псіхалагічнай сімптаматыцы. Пры дэпрэсіі дамінуе зніжэнне настрою, значна часцей прысутнічаюць думкі аб смерці і суіцыдальныя тэндэнцыі. У Royal Melbourne Hospital праведзена аперацыя імплантацыі культываваць аутологичных ствалавых клетак пацыенту з не загойваецца на працягу 9 месяцаў пераломам.

Клеткі былі атрыманы з касцявога мозгу пацыента, размножаныя ў лабараторыі і накіраваны да дыферэнцыявання ў клеткі косці. Імплантацыя клетак – нашмат менш інвазівной працэдура, чым трансплантацыя фрагмента косткі; пасля яе менш рызыка ускладненняў.

Гэтая аперацыя была праведзена ў рамках клінічных выпрабаванняў клеткавай тэрапіі пераломаў доўгіх трубчастых костак па тэхналогіях аўстралійскай кампаніі Mesoblast Limited, якая спецыялізуецца на дарослых ствалавых клетках.

Па матэрыялах ABC News (Australian)

Крыніца: Cmbt.su

генералізованный трывожнае засмучэнне і сімптомы трывогі ў агульнамедыцынскія

практыцы

Е.Г. Старасціна

У апошні час адзначаецца павышаны цікавасць лекараў саматычных спецыяльнасцяў да псіхічных засмучэнняў [1,4]. Сярод іх асаблівае месца займае генералізаванае трывожнае засмучэнне (ГТР) [63]. Галоўным яго праявай з'яўляецца хранічная трывога.

Трывога – гэта эмацыянальнае перажыванне, пры якім чалавек адчувае дыскамфорт ад нявызначанасці перспектывы. Эвалюцыйнае значэнне трывогі заключаецца ў мабілізацыі арганізма ў экстрэмальных сітуацыях. Пэўны ўзровень трывогі неабходны для нармальнай жыццядзейнасці і прадуктыўнасці чалавека. Нармальная трывога дапамагае адаптавацца да розных сітуацыях, яна ўзрастае ва ўмовах высокай суб'ектыўнай значнасці выбару, знешняй пагрозе, пры недахопе інфармацыі і часу. Паталагічная трывога, хоць і можа правакавацца знешнімі абставінамі, абумоўлена ўнутранымі псіхалагічнымі і фізіялагічнымі прычынамі. Яна непрапарцыйна рэальнай пагрозе ці не звязаная з ёй, а галоўнае – не адэкватная значнасці сітуацыі і рэзка зніжае прадукцыйнасць і адаптацыйныя магчымасці [69]. Клінічныя праявы паталагічнай трывогі разнастайныя і могуць насіць приступообразный або пастаянны характар, выяўляючыся як псіхічнымі, так – і нават пераважна – саматычнымі сімптомамі. Апошняе асабліва важна ў агульнамедыцынскія практыцы. Канцэпцыю ўзнікнення саматычных сімптомаў-эквівалентаў трывогі прапанаваў З. Фрэйд: ён канстатаваў, што такія саматычныя сімптомы, як расстройствы сардэчнай дзейнасці, спазм сасудаў, парушэнні дыхання, дыярэя, дрыжыкі, прыступы потлівасці, голаду, парестезии і інш суправаджаюць прыступ трывогі ў якасці яго эквівалентаў ці як «маскіравалі» стану трывогі. Часта гэтыя сімптомы замяшчаюць ў пацыента адчуванне трывогі як такой. Ён жа больш за 100 гадоў таму 1. Апісаў «трывожны неўроз» [70]. Саматычныя праявы трывогі, а таксама вострага і хранічнага стрэсу і дэпрэсіі часцей сустракаюцца ў такіх сацыяльна-культурных супольнасцях, дзе псіхічныя засмучэнні лічацца «недапушчальнымі», «непрыстойнымі», а саматычнае захворванне – «бядой», «няшчасцем», якое можа выклікаць спачуванне, дапамогу і падтрымку навакольных. Акрамя таго, да «соматизации» трывогі схіляе шэраг констітуціональных, набытых і знешніх фактараў, такіх як псіхалагічны склад асобы, асаблівасці цялеснай адчувальнасці, працягласць стрэсу, а таксама так званая алекситимия (недастатковая здольнасць чалавека распазнаваць і выказваць уласныя пачуцці).

Клініка

Саматычныя праявы хранічна высокага ўзроўню трывогі разнастайныя і ўключаюць сімптомы, звязаныя з хранічным цягліцавым напругай – галаўныя болі, миалгии, болі ў спіне і паясніца (часта трактаванай, як «астэахандроз»), цягліцавыя паторгванні і інш . Часта адзінай скаргай пры ГТР бывае ўстойлівая слабасць, таксама абумоўленая хранічным цягліцавым напругай. Акрамя таго, для трывогі вельмі характэрныя разнастайныя вегетатыўныя сімптомы: сэрцабіцце (аж да пароксізмальной тахікардыі), перабоі ў сэрца, пачуццё здушэння або сціску ў грудзях, кардиалгии, адчуванне недахопу паветра, павышэнне ПЕКЛА, дрыжыкі, спастычныя болі ў жываце, сухасць у роце, падвышаная потлівасць, млоснасць, дыярэя, бледнасць ці пачырваненне, «гусіная» скура ». Нярэдкія таксама галавакружэнне, сверб, крапіўніца, бронхаспазм, парушэнне палавых функцый. Лекара не павінен ўводзіць у зман той факт, што пацыенты часцей лічаць трывогу другаснай па адносінах да саматычных сімптомаў («стала страшна, што сэрца спыніцца», «спалохалася, што страчу прытомнасць»). На самай справе трывога ў такіх выпадках з'яўляецца першаснай, а саматычныя праявы – яе сімптомамі, а не прычынай. Толькі менш за 20% пацыентаў з ГТР самі адзначаюць тыповыя для трывогі псіхалагічныя сімптомы [12] – адчуванне небяспекі, турботы, пастаяннага «планавання», сверхконтроля сітуацыі, «узрушанасці»; для іх выяўлення хворых трэба актыўна распытваць. Уменне распазнаваць магчымыя саматычныя сімптомы трывогі важна для лекараў саматычных спецыяльнасцяў па двух прычынах: – неабходнасць дыферэнцыяльнай дыягностыкі ГТР і саматычных захворванняў; – частае іх спалучэнне адзін з адным. Дыягнастычныя крытэры ГТРпредставлены ў табліцы 1.

Асноўным клінічным прыкметай ГТР з'яўляецца пастаянная напружанасць, благія прадчуванні, палахлівасць, неапраўданае турбота па розных прычынах (напрыклад, з нагоды спазненняў, якасці выканання работы, лёгкага фізічнага недамагання, бяспекі дзяцей, фінансавых пытанняў і г.д.). У апошні час лічыцца, што кардынальнай адметнай рысай пацыентаў з ГТР з'яўляецца тое, што яны абсалютна не могуць пераносіць нявызначанасць [24].

З усіх магчымых варыянтаў развіцця падзей хворыя ГТР загадзя мяркуюць найбольш неспрыяльны, хоць у прынцыпе магчымы. Будучы павышана раздражняльнымі, яны праяўляюць крыўдлівасць, плаксівасць, гатоўнасць «падарвацца па дробязях». Так, напрыклад, калі хтосьці з блізкіх трохі затрымоўваецца, пацыентка кідаецца да кожнага тэлефоннага званку, чакаючы абавязковага весткі аб тым, што здарылася няшчасце. Калі ж муж пераступае парог хаты, у яе адразу ж надыходзіць ўнутранае палёгку, аднак ўтрымацца ад «вымовы» яна, як правіла, не можа. Іншая хворая, падыходзячы да хаты і ўбачыўшы ля пад'езда машыну «хуткай дапамогі», адразу ж мяркуе – нешта здарылася менавіта з яе дзіцем; кінуўшыся бегам на пяты паверх і з цяжкасцю патрапіўшы ключом у замок, пацыентка выяўляе сына жывым і здаровым, пасля чаго ён неадкладна атрымлівае «наганяй» па любому трапіўся нагоды. Гэтыя т.зв. псіхалагічныя сімптомы трывогі нярэдка выяўляюцца толькі пры накіраваным роспыты хворага або ў гутарцы з яго сваякамі. Значна часцей пацыенты з ГТР актыўна прад'яўляюць менавіта саматычныя скаргі і скаргі на парушэнні сну, асабліва на парушэнне засынання, выкліканае шматразовым «пракручванні» ў галаве падзей, якія адбыліся за дзень і чаканых ў будучыні, а таксама разарваны сон. Калі пацыент скардзіцца на «стрэсы», гэта таксама павінна насцярожыць ўрача на прадмет выяўлення ГТР [12]. Сярод знешніх прыкмет у пацыента з ГТР звычайна можна адзначыць неспакойныя руху, мітуслівасць, звычку што-небудзь церабіць рукамі, трэмор пальцаў, нахмураныя бровы, напружаны твар, глыбокія ўздыхі або пачашчанае дыханне, бледнасць асобы, частыя глытальныя руху. Міжнародная група па выпрацоўцы рэкамендацый па ГТР [12] прапануе лекарам агульнамедыцынскія практыкі з мэтай скрынінга на ГТР задаваць пацыенту два пытанні: 1) ці адчувалі Вы большую частку часу за апошнія 4 тыдні неспакой, напружанне ці трывогу? 2) Ці часта ў Вас бывае адчуванне напружанасці, раздражняльнасць і парушэнні сну? Калі хоць бы на адзін з гэтых пытанняў дадзены сцвярджальны адказ, неабходны паглыблены распытванне з мэтай актыўнага выяўлення сімптомаў ГТР. У клінічнай практыцы нярэдка бывае так, што пры наяўнасці псіхалагічных і саматычных сімптомаў падвышанай трывожнасці іх лік або працягласць недастатковыя для пастаноўкі пэўнага дыягназу ГТР па крытэрах МКБ-10; ў такіх выпадках кажуць пра субсиндромальной трывозе.

Некаторыя аспекты патагенезу

Прыблізны нейрофизиологический механізм развіцця сімптомаў ГТР прадстаўлены на малюнку 1. Кагнітыўная тэорыя паходжання ГТР, распрацаваная А. Бекам, трактуе трывогу, як рэакцыю на ўспрыманую небяспека. У асоб, схільных да развіцця трывожных рэакцый, адзначаецца ўстойлівае скажэнне процессавосприятия і перапрацоўкі інфармацыі, у выніку чаго яны лічаць сябе няздольнымі справіцца з пагрозай, кантраляваць навакольнае асяроддзе. Увага трывожных пацыентаў выбарча накіравана менавіта на магчымую небяспеку [72]. Пацыенты з ГТР, з аднаго боку, цвёрда перакананыя, што турбота з'яўляецца свайго роду эфектыўным механізмам, якое дазваляе ім адаптавацца да сітуацыі, а з другога боку, расцэньваюць сваю занепакоенасьць, як некантралюемае і небяспечнае. Такое спалучэнне як бы замыкае «заганны круг» пастаяннага турботы [85].

Эпідэміялогія
У першасным звяне медыцынскай дапамогі ГТР з'яўляецца самым частым з трывожных расстройстваў [89]. Па выніках абследавання многіх тысяч пацыентаў, распаўсюджанасць ГТР на працягу жыцця ў агульнай папуляцыі складае 6,5% (па крытэрах МКБ-10), у агульнамедыцынскія практыцы – 5-10% [53,78,81,90,91] і нават 15 % [74]. ГТР займае другое па частаце месца пасля захворванняў апорна-рухальнага апарата [6]. Распаўсюджанасць субсиндромальной трывогі, як мінімум, у два разы вышэй, чым ГТР [67], а па некаторых дадзеных дасягае 28-76% [76,77], прычым у большасці выпадкаў лекары не разглядаюць гэтыя станы як паталагічныя і не лечаць іх [17,26 ]. Частата ГТР ў падлеткаў і маладых дарослых невялікая, але павялічваецца з узростам [90], робячы рэзкі скачок у жанчын пасля 35, а ў мужчын пасля 45 гадоў. На думку іншых аўтараў, сярэдні ўзрост пачатку ГТР роўны 21 годзе, але ўзроставае размеркаванне на момант пачатку захворвання мае «двухгорбы» тып: першаснае ГТР можа пачынацца ўжо каля 13 гадоў, а другаснае ў адносінах да іншых трывожным засмучэнняў – як правіла, пасля 30 гадоў [92]. ГТР ўдвая часцей узнікае ў жанчын, у непрацуючых, а таксама на фоне саматычных захворванняў [90]. ГТР мае шматгадовае хвалепадобнае плынь, абвастрылася пасля стрэсавых падзей [46,53]. Праз 5 гадоў ад пачатку спантанная поўная рэмісія адзначаецца толькі ў траціны хворых [92,93]. Як правіла, да моманту пастаноўкі дыягназу працягласць ГТР складае 5-10 гадоў [11,12].
Цяжар хваробы
Хворыя ГТР звяртаюцца да ўрачоў агульнай практыкі, спецыялістам і за неадкладнай дапамогай, нават калі ў іх няма іншых псіхічных і саматычных захворванняў [45,71,90]. Дарослыя асобы, якія маюць сімптомы трывогі, у 6 разоў часцей наведваюць кардыёлага, у 2,5 разы – рэўматолаг, у 2 разы – невропатолога, уролага і ЛОР-лекара, у 1,5 разы часцей – гастраэнтэролага і ў 1,5 разы часцей звяртаюцца па дапамогу ў стацыянар. Акрамя таго, яны характарызуюцца ў 2-2,5 разы больш выяўленым зніжэннем працаздольнасці і прадукцыйнасці і амаль у 2 разы больш высокімі выдаткамі на медыцынскае абслугоўванне [64]. У 39% хворых з ГТР адзначаецца парушэнне сацыяльнага функцыянавання, што праяўляецца ў зніжэнні прадукцыйнасці працы, памяншэнні кантактаў з навакольнымі, невыкананні паўсядзённых абавязкаў [63].
ГТР ўваходзіць у першую дзесятку захворванняў з найбольшай часовай непрацаздольнасцю і па гэтым паказчыку стаіць на адным узроўні з ИБС, дыябетам, хваробамі суставаў, язвавай хваробай [53], а з псіхічных расстройстваў – з дэпрэсіяй [49] ці нават апярэджвае яе [88]. У Аўстраліі ГТР займае трэцяе месца як прычына непрацаздольнасці пасля анкалагічных захворванняў і хвароб сэрца [7]. ГТР, якое пачалося ў падлеткавым узросце, з'яўляецца фактарам рызыкі дрэнны школьнай паспяховасці, падлеткавай цяжарнасці, праблем са стварэннем сям'і і захаваннем шлюбу, а таксама шматлікіх іншых праблем дарослага ўзросту [48,50,52]. Ва ўрачоў саматычных спецыяльнасцяў хворыя з саматычнымі сімптомамі трывогі звычайна атрымліваюць тэрапію, накіраваную на карэкцыю фізіялагічных функцый і сімптомаў (мал. 2), нярэдка ў выглядзе полипрагмазии. Напрыклад, у ЗША ў 1999 г. на лячэнне трывожных расстройстваў затрачвалася 42,3 мільярда даляраў, прычым больш за палову выдаткаў прыходзілася менавіта на прэпараты, якія не адносяцца да катэгорыі псіхатропных [32]. Аднак паколькі психопатологическая сімптаматыка, як правіла, застаецца не выяўленай, гэтая тэрапія аказваецца недастаткова эфектыўнай. Адначасова дадзеныя хворыя па зразумелых прычынах рэдка звяртаюцца за псіхіятрычнай дапамогай. Такім чынам, пацыенты з ГТР і субсиндромальной трывогай папаўняюць шэрагі хворых, якія, з аднаго боку, правамерна незадаволеныя вынікамі лячэння, а з другога разглядаюцца лекарамі саматычных спецыяльнасцяў як «праблемныя». Так, сярод пацыентаў, якіх тэрапеўты лічылі «цяжкімі» для дыягностыкі і лячэння, 13% пакутавалі ГТР, прычым гэты дыягназ быў пастаўлены толькі 9% з іх [23]. Kane [42,43] выявіў ГТР ў 26-63% з некалькіх сотняў хворых, якія прад'яўляюць скаргі на тыповую стэнакардыю, у якіх пры ўсебаковым абследаванні (уключаючы каранарных ангиографию) было даказана адсутнасць ИБС; 25% пацыентаў прымалі нітраты без эфекту і ні адзін не атрымліваў тэрапіі з нагоды ГТР.
Выяўленне і коморбидность
Выяўленне ГТР лекарамі-непсихиатрами пакідае жадаць лепшага нават у тых краінах, дзе сам гэты дыягназ трывала ўвайшоў ва ўжытак. Так, у Германіі лекары агульнай практыкі ставяць дыягназ толькі 34% пацыентам з ГТР, хоць дэпрэсію выяўляюць у два разы больш эфектыўна [39]. Прычыны нездавальняючай дыягностыкі ГТР шматлікія. Яны ўключаюць недастатковы ўзровень інфармаванасці ўрачоў аб ГТР, недахоп часу ў лекара, частае прысутнасць іншых псіхічных расстройстваў, хвалепадобна плыні ГТР, а таксама тое, што пацыенты звязваюць свае сімптомы выключна з фізічным станам здароўя і бытавымі прычынамі (напрыклад, пастаянныя цяжкасці з засынаннем пацыент з ГТР, як правіла, тлумачыць хранічнай перагрузкай на працы і г.д.). «Бытавыя» тлумачэнні сваім скаргах аддае перавагу даваць прыкладна палова хворых з трывогай; гэтая акалічнасць істотна пагаршае выявляемость трывожных расстройстваў лекарамі агульнамедыцынскія практыкі [51]. У нашай краіне першараднай прычынай нізкай выявляемость можна назваць недастатковае знаёмства лекараў саматычных спецыяльнасцяў з трывожнымі засмучэннямі.
Шматлікія айчынныя псіхіятры традыцыйна разглядаюць ГТР (асабліва з перавагай саматычнай сімптаматыкі) у рамках «соматизированных дэпрэсій» або змешаных трывожна-дэпрэсіўных засмучэнняў. У адрозненне ад гэтага скептыцызм замежных псіхіятраў ў дачыненні да самастойнага назалагічных значэння ГТР пераадолены [3,12]. Нават большасць лекараў агульнай практыкі разглядаюць ГТР і дэпрэсію, як розныя захворванні [87]. Самыя частыя коморбидные, г.зн. сустракаемыя разам з ГТР, псіхічныя расстройствы – гэта дэпрэсія, сацыяльная фобія і панічнае і посттраўматычныя стрэсавы засмучэнні [41]. Абследаваўшы больш за 20 000 пацыентаў ў Нямеччыне з ужываннем строгіх дыягнастычных крытэрыяў, Wittchen et al. [87] паказалі, што бягучая распаўсюджанасць ГТР сярод пацыентаў, якія назіраліся ў 558 лекараў агульнай практыкі, складае 5,3%, з іх толькі менш за трэць маюць адначасова і дэпрэсію. Такім чынам, коморбидность дэпрэсіі і ГТР у агульнамедыцынскія практыцы апыняецца ніжэй, чым у даследаваннях, праведзеных на пацыентах псіхіятрычных устаноў, дзе яна дасягае 60-80% [12]. Проспективные эпідэміялагічныя даследаванні даказалі, што ГТР – не продромальная стадыя іншых трывожных і дэпрэсіўных засмучэнняў, а самастойнае захворванне [53]. Наяўнасць першаснага ГТР павышае рызыку развіцця 1. Дэпрэсіўнага эпізоду ў 4,5-9 разоў [13,78], амаль у 2 разы павялічвае працягласць дэпрэсіі [47], памяншае верагоднасць рэмісіі, а таксама павышае рызыку суіцыдальных спробаў [12,25].
Гэтыя і многія іншыя дадзеныя гавораць аб тым, што ў большасці выпадкаў спалучэння ГТР з дэпрэсіўнымі станамі першапачаткова ўзнікае менавіта ГТР [28,87]. На гэта ж ўскосна паказваюць і першыя публікацыі пра тое, што медыкаментозная тэрапія ГТР памяншае рызыку развіцця дэпрэсіі [30]. На практыцы вынікае, па магчымасці, дыферэнцаваць ГТР і дэпрэсію. Нягледзячы на ​​падабенства большасці іх саматычных сімптомаў, для дэпрэсіі больш характэрныя зніжэнне ці павышэнне апетыту і масы цела і ўстойлівы болевы сіндром без відавочнай саматычнай прычыны [54]. Аднак галоўныя адрозненні выяўляюцца ў псіхалагічнай сімптаматыцы. Пры дэпрэсіі дамінуе зніжэнне настрою, значна часцей прысутнічаюць думкі аб смерці і суіцыдальныя тэндэнцыі. Акрамя таго, выяўляюцца сімптомы, практычна адсутныя пры ГТР: страта жаданняў, задавальнення і цікавасці да тых відах дзейнасці, якія звычайна былі прыемнымі; апатыя, страта ўпэўненасці ў сабе, зніжэнне самаацэнкі, пачуццё безнадзейнасці, песімізму, віны. Некалькі спрашчаючы, гэтыя адрозненні можна ахарактарызаваць так: пры дэпрэсіі ў пацыента як бы няма будучыні, пры трывозе – яно ёсць і палохае сваёй нявызначанасцю. Многія нейробиологические параметры (рэгіянальных цэрэбральны крывацёк, метабалічных актыўнасць) пры ГТР маюць нармальныя базальныя ўзроўні – у адрозненне ад дэпрэсіі, пры якой тыя ж паказчыкі бываюць зніжаны або павышаны. Выяўленыя нейрохимические змены ў сістэме ГАМК і бензодиазепиновых рэцэптараў, а таксама ў норадренергических і серотонинергических сістэмах ЦНС істотна адрозніваюцца ад анамалій, выяўляных пры дэпрэсіі. Іншым пацвярджэннем якасных адрозненняў паміж ГТР і дэпрэсіяй з'яўляюцца некаторыя нейрофизиологические асаблівасці структуры сну [66]. У агульнамедыцынскія практыцы лекара прыходзіцца не толькі праводзіць дыферэнцыяльны дыягназ ГТР і саматычных захворванняў, але сутыкацца з іх спалучэннем. Абследаваўшы больш за 2,5 тысячы саматычных хворых, Wells et al. [86] прыйшлі да высновы, што адзінымі псіхічнымі расстройствамі, выразна і незалежна звязанымі з хранічнай саматычнай паталогіяй, былі трывожныя. Гэта паказвае на тое, што сувязь хранічных саматычных хвароб з трывогай ўзнікае лягчэй, чым з іншымі псіхічнымі расстройствамі, у тым ліку дэпрэсіяй. Другаснае ў адносінах да саматычных захворванняў ГТР ўзнікае пазней першага, выяўленасць яго па часе вагаецца ў залежнасці ад абвастрэння або рэмісіі саматычнага захворвання, трывога знікае пасля лячэння саматычнага захворвання [35].
ГТР варта своечасова выяўляць і лячыць і таму, што яно пагаршае прагноз спадарожнай саматычнай паталогіі [80]. Аднак наяўнасць саматычнай паталогіі памяншае верагоднасць пастаноўкі дыягназу ГТР як самастойнага захворвання: лекары расцэньваюць падвышаную трывожнасць, напрыклад, пры дыябеце як «нармальная з'ява», апраўданае цяжкай саматычнай паталогіяй; з прычыны гэтага дыягназ ГТР не ставіцца і адпаведнае лячэнне не праводзіцца [12]. Якія ж саматычныя захворванні найбольш відавочна спалучаныя з ГТР? У жанчын з ГТР хваробы страўнікава-кішачнага гасцінца адзначаюцца ў 62,5%, алергія – у 52%, болі ў паясніцы – у 50%, мігрэнь – у 42%, хваробы абмену рэчываў – у 27%. Наяўнасць ГТР і / або панічнай засмучэнні калі-небудзь на працягу жыцця павышае верагоднасць хвароб сэрца (у тым ліку ИБС) у 5,9 разы, страўнікава-кішачнага гасцінца – у 3,1 разы, хвароб органаў дыхання і мігрэні – у 2,1 разы, артэрыяльнай гіпертэнзіі, інфекцый і скурных хвароб – у 1,7 разы, хвароб суставаў – у 1,6 разы, нырак – у 1,5 разы, абмену рэчываў – у 1,25 разы, алергічных захворванняў – у 1,2 разы [36]. Устаноўлена, што ГТР ў 62% выпадкаў папярэднічае развіццю хвароб сэрца; прыкладна ў палове выпадкаў ГТР ўзнікае да, а ў палове – пасля хвароб нырак, органаў дыхання і мігрэні. Гэтыя дадзеныя не дазваляюць казаць аб прычынна-следчай сувязі і, хутчэй, паказваюць на наяўнасць агульных схіляе фактараў. У Royal Melbourne Hospital праведзена аперацыя імплантацыі культываваць аутологичных ствалавых клетак пацыенту з не загойваецца на працягу 9 месяцаў пераломам.
Клеткі былі атрыманы з касцявога мозгу пацыента, размножаныя ў лабараторыі і накіраваны да дыферэнцыявання ў клеткі косці. Імплантацыя клетак – нашмат менш інвазівной працэдура, чым трансплантацыя фрагмента косткі; пасля яе менш рызыка ускладненняў.
Гэтая аперацыя была праведзена ў рамках клінічных выпрабаванняў клеткавай тэрапіі пераломаў доўгіх трубчастых костак па тэхналогіях аўстралійскай кампаніі Mesoblast Limited, якая спецыялізуецца на дарослых ствалавых клетках.
Па матэрыялах ABC News (Australian)
Крыніца: Cmbt.su
генералізованный трывожнае засмучэнне і сімптомы трывогі ў агульнамедыцынскія
практыцы
Е.Г. Старасціна
У апошні час адзначаецца павышаны цікавасць лекараў саматычных спецыяльнасцяў да псіхічных засмучэнняў [1,4]. Сярод іх асаблівае месца займае генералізаванае трывожнае засмучэнне (ГТР) [63]. Галоўным яго праявай з'яўляецца хранічная трывога.
Трывога – гэта эмацыянальнае перажыванне, пры якім чалавек адчувае дыскамфорт ад нявызначанасці перспектывы. Эвалюцыйнае значэнне трывогі заключаецца ў мабілізацыі арганізма ў экстрэмальных сітуацыях. Пэўны ўзровень трывогі неабходны для нармальнай жыццядзейнасці і прадуктыўнасці чалавека. Нармальная трывога дапамагае адаптавацца да розных сітуацыях, яна ўзрастае ва ўмовах высокай суб'ектыўнай значнасці выбару, знешняй пагрозе, пры недахопе інфармацыі і часу. Паталагічная трывога, хоць і можа правакавацца знешнімі абставінамі, абумоўлена ўнутранымі псіхалагічнымі і фізіялагічнымі прычынамі. Яна непрапарцыйна рэальнай пагрозе ці не звязаная з ёй, а галоўнае – не адэкватная значнасці сітуацыі і рэзка зніжае прадукцыйнасць і адаптацыйныя магчымасці [69]. Клінічныя праявы паталагічнай трывогі разнастайныя і могуць насіць приступообразный або пастаянны характар, выяўляючыся як псіхічнымі, так – і нават пераважна – саматычнымі сімптомамі. Апошняе асабліва важна ў агульнамедыцынскія практыцы. Канцэпцыю ўзнікнення саматычных сімптомаў-эквівалентаў трывогі прапанаваў З. Фрэйд: ён канстатаваў, што такія саматычныя сімптомы, як расстройствы сардэчнай дзейнасці, спазм сасудаў, парушэнні дыхання, дыярэя, дрыжыкі, прыступы потлівасці, голаду, парестезии і інш суправаджаюць прыступ трывогі ў якасці яго эквівалентаў ці як «маскіравалі» стану трывогі. Часта гэтыя сімптомы замяшчаюць ў пацыента адчуванне трывогі як такой. Ён жа больш за 100 гадоў таму 1. Апісаў «трывожны неўроз» [70]. Саматычныя праявы трывогі, а таксама вострага і хранічнага стрэсу і дэпрэсіі часцей сустракаюцца ў такіх сацыяльна-культурных супольнасцях, дзе псіхічныя засмучэнні лічацца «недапушчальнымі», «непрыстойнымі», а саматычнае захворванне – «бядой», «няшчасцем», якое можа выклікаць спачуванне, дапамогу і падтрымку навакольных. Акрамя таго, да «соматизации» трывогі схіляе шэраг констітуціональных, набытых і знешніх фактараў, такіх як псіхалагічны склад асобы, асаблівасці цялеснай адчувальнасці, працягласць стрэсу, а таксама так званая алекситимия (недастатковая здольнасць чалавека распазнаваць і выказваць уласныя пачуцці).
Клініка
Саматычныя праявы хранічна высокага ўзроўню трывогі разнастайныя і ўключаюць сімптомы, звязаныя з хранічным цягліцавым напругай – галаўныя болі, миалгии, болі ў спіне і паясніца (часта трактаванай, як «астэахандроз»), цягліцавыя паторгванні і інш . Часта адзінай скаргай пры ГТР бывае ўстойлівая слабасць, таксама абумоўленая хранічным цягліцавым напругай. Акрамя таго, для трывогі вельмі характэрныя разнастайныя вегетатыўныя сімптомы: сэрцабіцце (аж да пароксізмальной тахікардыі), перабоі ў сэрца, пачуццё здушэння або сціску ў грудзях, кардиалгии, адчуванне недахопу паветра, павышэнне ПЕКЛА, дрыжыкі, спастычныя болі ў жываце, сухасць у роце, падвышаная потлівасць, млоснасць, дыярэя, бледнасць ці пачырваненне, «гусіная» скура ». Нярэдкія таксама галавакружэнне, сверб, крапіўніца, бронхаспазм, парушэнне палавых функцый. Лекара не павінен ўводзіць у зман той факт, што пацыенты часцей лічаць трывогу другаснай па адносінах да саматычных сімптомаў («стала страшна, што сэрца спыніцца», «спалохалася, што страчу прытомнасць»). На самай справе трывога ў такіх выпадках з'яўляецца першаснай, а саматычныя праявы – яе сімптомамі, а не прычынай. Толькі менш за 20% пацыентаў з ГТР самі адзначаюць тыповыя для трывогі псіхалагічныя сімптомы [12] – адчуванне небяспекі, турботы, пастаяннага «планавання», сверхконтроля сітуацыі, «узрушанасці»; для іх выяўлення хворых трэба актыўна распытваць. Уменне распазнаваць магчымыя саматычныя сімптомы трывогі важна для лекараў саматычных спецыяльнасцяў па двух прычынах: – неабходнасць дыферэнцыяльнай дыягностыкі ГТР і саматычных захворванняў; – частае іх спалучэнне адзін з адным. Дыягнастычныя крытэры ГТРпредставлены ў табліцы 1.
Асноўным клінічным прыкметай ГТР з'яўляецца пастаянная напружанасць, благія прадчуванні, палахлівасць, неапраўданае турбота па розных прычынах (напрыклад, з нагоды спазненняў, якасці выканання работы, лёгкага фізічнага недамагання, бяспекі дзяцей, фінансавых пытанняў і г.д.). У апошні час лічыцца, што кардынальнай адметнай рысай пацыентаў з ГТР з'яўляецца тое, што яны абсалютна не могуць пераносіць нявызначанасць [24].
З усіх магчымых варыянтаў развіцця падзей хворыя ГТР загадзя мяркуюць найбольш неспрыяльны, хоць у прынцыпе магчымы. Будучы павышана раздражняльнымі, яны праяўляюць крыўдлівасць, плаксівасць, гатоўнасць «падарвацца па дробязях». Так, напрыклад, калі хтосьці з блізкіх трохі затрымоўваецца, пацыентка кідаецца да кожнага тэлефоннага званку, чакаючы абавязковага весткі аб тым, што здарылася няшчасце. Калі ж муж пераступае парог хаты, у яе адразу ж надыходзіць ўнутранае палёгку, аднак ўтрымацца ад «вымовы» яна, як правіла, не можа. Іншая хворая, падыходзячы да хаты і ўбачыўшы ля пад'езда машыну «хуткай дапамогі», адразу ж мяркуе – нешта здарылася менавіта з яе дзіцем; кінуўшыся бегам на пяты паверх і з цяжкасцю патрапіўшы ключом у замок, пацыентка выяўляе сына жывым і здаровым, пасля чаго ён неадкладна атрымлівае «наганяй» па любому трапіўся нагоды. Гэтыя т.зв. псіхалагічныя сімптомы трывогі нярэдка выяўляюцца толькі пры накіраваным роспыты хворага або ў гутарцы з яго сваякамі. Значна часцей пацыенты з ГТР актыўна прад'яўляюць менавіта саматычныя скаргі і скаргі на парушэнні сну, асабліва на парушэнне засынання, выкліканае шматразовым «пракручванні» ў галаве падзей, якія адбыліся за дзень і чаканых ў будучыні, а таксама разарваны сон. Калі пацыент скардзіцца на «стрэсы», гэта таксама павінна насцярожыць ўрача на прадмет выяўлення ГТР [12]. Сярод знешніх прыкмет у пацыента з ГТР звычайна можна адзначыць неспакойныя руху, мітуслівасць, звычку што-небудзь церабіць рукамі, трэмор пальцаў, нахмураныя бровы, напружаны твар, глыбокія ўздыхі або пачашчанае дыханне, бледнасць асобы, частыя глытальныя руху. Міжнародная група па выпрацоўцы рэкамендацый па ГТР [12] прапануе лекарам агульнамедыцынскія практыкі з мэтай скрынінга на ГТР задаваць пацыенту два пытанні: 1) ці адчувалі Вы большую частку часу за апошнія 4 тыдні неспакой, напружанне ці трывогу? 2) Ці часта ў Вас бывае адчуванне напружанасці, раздражняльнасць і парушэнні сну? Калі хоць бы на адзін з гэтых пытанняў дадзены сцвярджальны адказ, неабходны паглыблены распытванне з мэтай актыўнага выяўлення сімптомаў ГТР. У клінічнай практыцы нярэдка бывае так, што пры наяўнасці псіхалагічных і саматычных сімптомаў падвышанай трывожнасці іх лік або працягласць недастатковыя для пастаноўкі пэўнага дыягназу ГТР па крытэрах МКБ-10; ў такіх выпадках кажуць пра субсиндромальной трывозе.
Некаторыя аспекты патагенезу
Прыблізны нейрофизиологический механізм развіцця сімптомаў ГТР прадстаўлены на малюнку 1. Кагнітыўная тэорыя паходжання ГТР, распрацаваная А. Бекам, трактуе трывогу, як рэакцыю на ўспрыманую небяспека. У асоб, схільных да развіцця трывожных рэакцый, адзначаецца ўстойлівае скажэнне процессавосприятия і перапрацоўкі інфармацыі, у выніку чаго яны лічаць сябе няздольнымі справіцца з пагрозай, кантраляваць навакольнае асяроддзе. Увага трывожных пацыентаў выбарча накіравана менавіта на магчымую небяспеку [72]. Пацыенты з ГТР, з аднаго боку, цвёрда перакананыя, што турбота з'яўляецца свайго роду эфектыўным механізмам, якое дазваляе ім адаптавацца да сітуацыі, а з другога боку, расцэньваюць сваю занепакоенасьць, як некантралюемае і небяспечнае. Такое спалучэнне як бы замыкае «заганны круг» пастаяннага турботы [85].
Эпідэміялогія
У першасным звяне медыцынскай дапамогі ГТР з'яўляецца самым частым з трывожных расстройстваў [89]. Па выніках абследавання многіх тысяч пацыентаў, распаўсюджанасць ГТР на працягу жыцця ў агульнай папуляцыі складае 6,5% (па крытэрах МКБ-10), у агульнамедыцынскія практыцы – 5-10% [53,78,81,90,91] і нават 15 % [74]. ГТР займае другое па частаце месца пасля захворванняў апорна-рухальнага апарата [6]. Распаўсюджанасць субсиндромальной трывогі, як мінімум, у два разы вышэй, чым ГТР [67], а па некаторых дадзеных дасягае 28-76% [76,77], прычым у большасці выпадкаў лекары не разглядаюць гэтыя станы як паталагічныя і не лечаць іх [17,26 ]. Частата ГТР ў падлеткаў і маладых дарослых невялікая, але павялічваецца з узростам [90], робячы рэзкі скачок у жанчын пасля 35, а ў мужчын пасля 45 гадоў. На думку іншых аўтараў, сярэдні ўзрост пачатку ГТР роўны 21 годзе, але ўзроставае размеркаванне на момант пачатку захворвання мае «двухгорбы» тып: першаснае ГТР можа пачынацца ўжо каля 13 гадоў, а другаснае ў адносінах да іншых трывожным засмучэнняў – як правіла, пасля 30 гадоў [92]. ГТР ўдвая часцей узнікае ў жанчын, у непрацуючых, а таксама на фоне саматычных захворванняў [90]. ГТР мае шматгадовае хвалепадобнае плынь, абвастрылася пасля стрэсавых падзей [46,53]. Праз 5 гадоў ад пачатку спантанная поўная рэмісія адзначаецца толькі ў траціны хворых [92,93]. Як правіла, да моманту пастаноўкі дыягназу працягласць ГТР складае 5-10 гадоў [11,12].
Цяжар хваробы
Хворыя ГТР звяртаюцца да ўрачоў агульнай практыкі, спецыялістам і за неадкладнай дапамогай, нават калі ў іх няма іншых псіхічных і саматычных захворванняў [45,71,90]. Дарослыя асобы, якія маюць сімптомы трывогі, у 6 разоў часцей наведваюць кардыёлага, у 2,5 разы – рэўматолаг, у 2 разы – невропатолога, уролага і ЛОР-лекара, у 1,5 разы часцей – гастраэнтэролага і ў 1,5 разы часцей звяртаюцца па дапамогу ў стацыянар. Акрамя таго, яны характарызуюцца ў 2-2,5 разы больш выяўленым зніжэннем працаздольнасці і прадукцыйнасці і амаль у 2 разы больш высокімі выдаткамі на медыцынскае абслугоўванне [64]. У 39% хворых з ГТР адзначаецца парушэнне сацыяльнага функцыянавання, што праяўляецца ў зніжэнні прадукцыйнасці працы, памяншэнні кантактаў з навакольнымі, невыкананні паўсядзённых абавязкаў [63].
ГТР ўваходзіць у першую дзесятку захворванняў з найбольшай часовай непрацаздольнасцю і па гэтым паказчыку стаіць на адным узроўні з ИБС, дыябетам, хваробамі суставаў, язвавай хваробай [53], а з псіхічных расстройстваў – з дэпрэсіяй [49] ці нават апярэджвае яе [88]. У Аўстраліі ГТР займае трэцяе месца як прычына непрацаздольнасці пасля анкалагічных захворванняў і хвароб сэрца [7]. ГТР, якое пачалося ў падлеткавым узросце, з'яўляецца фактарам рызыкі дрэнны школьнай паспяховасці, падлеткавай цяжарнасці, праблем са стварэннем сям'і і захаваннем шлюбу, а таксама шматлікіх іншых праблем дарослага ўзросту [48,50,52]. Ва ўрачоў саматычных спецыяльнасцяў хворыя з саматычнымі сімптомамі трывогі звычайна атрымліваюць тэрапію, накіраваную на карэкцыю фізіялагічных функцый і сімптомаў (мал. 2), нярэдка ў выглядзе полипрагмазии. Напрыклад, у ЗША ў 1999 г. на лячэнне трывожных расстройстваў затрачвалася 42,3 мільярда даляраў, прычым больш за палову выдаткаў прыходзілася менавіта на прэпараты, якія не адносяцца да катэгорыі псіхатропных [32]. Аднак паколькі психопатологическая сімптаматыка, як правіла, застаецца не выяўленай, гэтая тэрапія аказваецца недастаткова эфектыўнай. Адначасова дадзеныя хворыя па зразумелых прычынах рэдка звяртаюцца за псіхіятрычнай дапамогай. Такім чынам, пацыенты з ГТР і субсиндромальной трывогай папаўняюць шэрагі хворых, якія, з аднаго боку, правамерна незадаволеныя вынікамі лячэння, а з другога разглядаюцца лекарамі саматычных спецыяльнасцяў як «праблемныя». Так, сярод пацыентаў, якіх тэрапеўты лічылі «цяжкімі» для дыягностыкі і лячэння, 13% пакутавалі ГТР, прычым гэты дыягназ быў пастаўлены толькі 9% з іх [23]. Kane [42,43] выявіў ГТР ў 26-63% з некалькіх сотняў хворых, якія прад'яўляюць скаргі на тыповую стэнакардыю, у якіх пры ўсебаковым абследаванні (уключаючы каранарных ангиографию) было даказана адсутнасць ИБС; 25% пацыентаў прымалі нітраты без эфекту і ні адзін не атрымліваў тэрапіі з нагоды ГТР.
Выяўленне і коморбидность
Выяўленне ГТР лекарамі-непсихиатрами пакідае жадаць лепшага нават у тых краінах, дзе сам гэты дыягназ трывала ўвайшоў ва ўжытак. Так, у Германіі лекары агульнай практыкі ставяць дыягназ толькі 34% пацыентам з ГТР, хоць дэпрэсію выяўляюць у два разы больш эфектыўна [39]. Прычыны нездавальняючай дыягностыкі ГТР шматлікія. Яны ўключаюць недастатковы ўзровень інфармаванасці ўрачоў аб ГТР, недахоп часу ў лекара, частае прысутнасць іншых псіхічных расстройстваў, хвалепадобна плыні ГТР, а таксама тое, што пацыенты звязваюць свае сімптомы выключна з фізічным станам здароўя і бытавымі прычынамі (напрыклад, пастаянныя цяжкасці з засынаннем пацыент з ГТР, як правіла, тлумачыць хранічнай перагрузкай на працы і г.д.). «Бытавыя» тлумачэнні сваім скаргах аддае перавагу даваць прыкладна палова хворых з трывогай; гэтая акалічнасць істотна пагаршае выявляемость трывожных расстройстваў лекарамі агульнамедыцынскія практыкі [51]. У нашай краіне першараднай прычынай нізкай выявляемость можна назваць недастатковае знаёмства лекараў саматычных спецыяльнасцяў з трывожнымі засмучэннямі.
Шматлікія айчынныя псіхіятры традыцыйна разглядаюць ГТР (асабліва з перавагай саматычнай сімптаматыкі) у рамках «соматизированных дэпрэсій» або змешаных трывожна-дэпрэсіўных засмучэнняў. У адрозненне ад гэтага скептыцызм замежных псіхіятраў ў дачыненні да самастойнага назалагічных значэння ГТР пераадолены [3,12]. Нават большасць лекараў агульнай практыкі разглядаюць ГТР і дэпрэсію, як розныя захворванні [87]. Самыя частыя коморбидные, г.зн. сустракаемыя разам з ГТР, псіхічныя расстройствы – гэта дэпрэсія, сацыяльная фобія і панічнае і посттраўматычныя стрэсавы засмучэнні [41]. Абследаваўшы больш за 20 000 пацыентаў ў Нямеччыне з ужываннем строгіх дыягнастычных крытэрыяў, Wittchen et al. [87] паказалі, што бягучая распаўсюджанасць ГТР сярод пацыентаў, якія назіраліся ў 558 лекараў агульнай практыкі, складае 5,3%, з іх толькі менш за трэць маюць адначасова і дэпрэсію. Такім чынам, коморбидность дэпрэсіі і ГТР у агульнамедыцынскія практыцы апыняецца ніжэй, чым у даследаваннях, праведзеных на пацыентах псіхіятрычных устаноў, дзе яна дасягае 60-80% [12]. Проспективные эпідэміялагічныя даследаванні даказалі, што ГТР – не продромальная стадыя іншых трывожных і дэпрэсіўных засмучэнняў, а самастойнае захворванне [53]. Наяўнасць першаснага ГТР павышае рызыку развіцця 1. Дэпрэсіўнага эпізоду ў 4,5-9 разоў [13,78], амаль у 2 разы павялічвае працягласць дэпрэсіі [47], памяншае верагоднасць рэмісіі, а таксама павышае рызыку суіцыдальных спробаў [12,25].
Гэтыя і многія іншыя дадзеныя гавораць аб тым, што ў большасці выпадкаў спалучэння ГТР з дэпрэсіўнымі станамі першапачаткова ўзнікае менавіта ГТР [28,87]. На гэта ж ўскосна паказваюць і першыя публікацыі пра тое, што медыкаментозная тэрапія ГТР памяншае рызыку развіцця дэпрэсіі [30]. На практыцы вынікае, па магчымасці, дыферэнцаваць ГТР і дэпрэсію. Нягледзячы на ​​падабенства большасці іх саматычных сімптомаў, для дэпрэсіі больш характэрныя зніжэнне ці павышэнне апетыту і масы цела і ўстойлівы болевы сіндром без відавочнай саматычнай прычыны [54]. Аднак галоўныя адрозненні выяўляюцца ў псіхалагічнай сімптаматыцы. Пры дэпрэсіі дамінуе зніжэнне настрою, значна часцей прысутнічаюць думкі аб смерці і суіцыдальныя тэндэнцыі. Акрамя таго, выяўляюцца сімптомы, практычна адсутныя пры ГТР: страта жаданняў, задавальнення і цікавасці да тых відах дзейнасці, якія звычайна былі прыемнымі; апатыя, страта ўпэўненасці ў сабе, зніжэнне самаацэнкі, пачуццё безнадзейнасці, песімізму, віны. Некалькі спрашчаючы, гэтыя адрозненні можна ахарактарызаваць так: пры дэпрэсіі ў пацыента як бы няма будучыні, пры трывозе – яно ёсць і палохае сваёй нявызначанасцю. Многія нейробиологические параметры (рэгіянальных цэрэбральны крывацёк, метабалічных актыўнасць) пры ГТР маюць нармальныя базальныя ўзроўні – у адрозненне ад дэпрэсіі, пры якой тыя ж паказчыкі бываюць зніжаны або павышаны. Выяўленыя нейрохимические змены ў сістэме ГАМК і бензодиазепиновых рэцэптараў, а таксама ў норадренергических і серотонинергических сістэмах ЦНС істотна адрозніваюцца ад анамалій, выяўляных пры дэпрэсіі. Іншым пацвярджэннем якасных адрозненняў паміж ГТР і дэпрэсіяй з'яўляюцца некаторыя нейрофизиологические асаблівасці структуры сну [66]. У агульнамедыцынскія практыцы лекара прыходзіцца не толькі праводзіць дыферэнцыяльны дыягназ ГТР і саматычных захворванняў, але сутыкацца з іх спалучэннем. Абследаваўшы больш за 2,5 тысячы саматычных хворых, Wells et al. [86] прыйшлі да высновы, што адзінымі псіхічнымі расстройствамі, выразна і незалежна звязанымі з хранічнай саматычнай паталогіяй, былі трывожныя. Гэта паказвае на тое, што сувязь хранічных саматычных хвароб з трывогай ўзнікае лягчэй, чым з іншымі псіхічнымі расстройствамі, у тым ліку дэпрэсіяй. Другаснае ў адносінах да саматычных захворванняў ГТР ўзнікае пазней першага, выяўленасць яго па часе вагаецца ў залежнасці ад абвастрэння або рэмісіі саматычнага захворвання, трывога знікае пасля лячэння саматычнага захворвання [35].
ГТР варта своечасова выяўляць і лячыць і таму, што яно пагаршае прагноз спадарожнай саматычнай паталогіі [80]. Аднак наяўнасць саматычнай паталогіі памяншае верагоднасць пастаноўкі дыягназу ГТР як самастойнага захворвання: лекары расцэньваюць падвышаную трывожнасць, напрыклад, пры дыябеце як «нармальная з'ява», апраўданае цяжкай саматычнай паталогіяй; з прычыны гэтага дыягназ ГТР не ставіцца і адпаведнае лячэнне не праводзіцца [12]. Якія ж саматычныя захворванні найбольш відавочна спалучаныя з ГТР? У жанчын з ГТР хваробы страўнікава-кішачнага гасцінца адзначаюцца ў 62,5%, алергія – у 52%, болі ў паясніцы – у 50%, мігрэнь – у 42%, хваробы абмену рэчываў – у 27%. Наяўнасць ГТР і / або панічнай засмучэнні калі-небудзь на працягу жыцця павышае верагоднасць хвароб сэрца (у тым ліку ИБС) у 5,9 разы, страўнікава-кішачнага гасцінца – у 3,1 разы, хвароб органаў дыхання і мігрэні – у 2,1 разы, артэрыяльнай гіпертэнзіі, інфекцый і скурных хвароб – у 1,7 разы, хвароб суставаў – у 1,6 разы, нырак – у 1,5 разы, абмену рэчываў – у 1,25 разы, алергічных захворванняў – у 1,2 разы [36]. Устаноўлена, што ГТР ў 62% выпадкаў папярэднічае развіццю хвароб сэрца; прыкладна ў палове выпадкаў ГТР ўзнікае да, а ў палове – пасля хвароб нырак, органаў дыхання і мігрэні. Гэтыя дадзеныя не дазваляюць казаць аб прычынна-следчай сувязі і, хутчэй, паказваюць на наяўнасць агульных схіляе фактараў.

Комментарии закрыты.

Октябрь 2018
Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
« Апр    
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
293031